阿司匹林和氯吡格雷在老年缺...性脑卒中二级预防的应用进展_蔡星星.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，阿司匹林和氯吡格雷在老年缺血性脑卒中二级预防的应用进展蔡星星，薛晓冬温州医科大学附属苍南医院神经内科，浙江苍南 通信作者：薛晓冬，电子信箱：关键词 老年；急性缺血性脑卒中；阿司匹林；氯吡格雷 众所周知，脑卒中是目前世界上第二大死亡原因和第三大致残原因。脑卒中的发病与年龄密切相关，其主要发生于年龄超过 岁的老年人群。因此，脑卒中的发病率也随着人口老龄化的发展而不断增加。脑卒中表现为缺血性脑卒中与出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占，出血性脑卒中占。研究发现，急性缺血性脑卒中在 岁以上的人群发病率最高。因此，对老年缺血性脑卒中的二级预防有助于减轻脑卒中对社会的经济负担和医疗资源负担。缺血性脑卒中是脑实质血流不足的结果，而出血性脑卒中是由于各种原因导致颅内血管出血进入脑组织而引起。缺血性脑卒中的血流中断通常是由于颅内动脉血栓形成、颅内动脉栓塞（栓子多起源颈动脉）、各种因素导致脑血管低灌注或以上因素组合所致。缺血性脑卒中时，脑血流不足，最终导致组织坏死和随后的神经损伤。缺血性脑卒中的危险因素多种多样，主要可分为可控和不可控的危险因素。不可控的危险因素包括年龄、性别和种族等。而可控的危险因素包括：运动不足、饮酒、吸烟、营养状况、高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾病（房颤等）和代谢综合征。治疗急性缺血性卒中（，）或短暂性脑缺血发作（，）的最好的方法是尽可能快速地明确缺血性损伤的发病机制。的典型发病机制主要包括栓塞（分为心源性栓塞和非心源性栓塞），大血管动脉粥样硬化性疾病，穿通动脉缺血引起腔隙型梗死以及其他不常见的血管和血液学病变导致血管疾病。抗血小板药物目前已成为非心源性 或 患者的危险因素调节剂。基于这一情况，本文重点关注目前在老年缺血性脑卒中的二级预防中使用的最常见的抗血小板药物，简要讨论它们的作用机制和临床应用，旨在为临床工作提供一点建议和线索。血小板在血栓形成的作用机制 当受损的血管内皮细胞外基质成分暴露于循环的血小板时会引起血小板活化并粘附在受损细胞外基质上，进而诱发一系列事件导致血栓的形成以有效修复受损的血管壁。首先，这种暴露的细胞基质成分可与循环血小板上的特定膜受体相互结合以启动跨膜信号传导，这导致磷脂酶 的激活以促使第二信使如二酰甘油和，肌醇三磷酸（，）的形成。在细胞内动员胞内钙释放激活磷脂酶 以促进了花生四烯酸从细胞膜上的释放。释放的花生四烯酸被环氧合酶（）转化为前列腺素 和，最后转化为活性前列腺素（）。活化的血小板可激活 受体，该受体可与纤维蛋白原的活性部位结合以募集其他血小板形成聚集体来促进血栓的形成。活化的血小板还可表达组织因子以促进凝血酶在其修饰的表面膜上形成。凝血酶能将循环中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，还能裂解血小板表面的蛋白酶活化受体 来激活血小板。被激活的血小板继而释放多种化学底物，如二磷酸腺苷（）、羟色胺和，这些物质通过正反馈循环作用以激活更多的血小板加速血栓的形成。抗血小板药物治疗 由于 的 患者在第一次脑卒中后 个月内会反复出现新的血管栓塞事件，因此抗血小板药物广泛用于老年非心源性 和 的二级预防，这两种类型的缺血性脑卒中约占所有 的。抗血小板单一疗法通常优于双重抗血小板疗法（，），因为 引起严重出血并发症的发生率较高。美国心脏协会和美国卒中协会的指南建议在 发生后的 内使用阿司匹林进行抗血小板单药治疗，推荐剂量范围为每天 。尽管阿司匹林被建议作为急性缺血性脑卒中的首选抗血小板药物，但它却仍然不能成功地预防 患者的血小板聚集。除了阿司匹林外，还有氯吡格雷被证明可有效避免 或 后血管栓塞事件的复发。阿司匹林 阿司匹林仍然是急性非心源性脑卒中和 的二级预防的标准抗血小板治疗方案。由于阿司匹林不需要处方就可以在药店买到，这种药物的使用可能没有记录在处方药物的药物清单，因此神经科医师无法确定患者是否在持续服用该药物以及该药物的使用频率。阿司匹林的作用机制是通过对丝氨酸残基（）的羟老年医学与保健 年第 卷第 期 ，基进行乙酰化，不可逆地阻断环氧合酶（），继而抑制 产生以及 介导的血小板活化和聚集。除了抑制血小板活化和聚集，最近的研究发现阿司匹林还可能对内皮产生抗炎作用。阿司匹林在体内的半衰期只有 ，但它对 患者体内现存的血小板影响是不可逆的，并且这部分被阿司匹林影响的血小板生命周期持续长达 。目前阿司匹林用于缺血性脑卒中二级预防的最有效和最安全剂量一直是存在争议的。最初研究 二级预防的安慰剂对照试验使用的阿司匹林剂量是 至 。最近的一项 分析研究发现小于 剂量的阿司匹林似乎是缺血性卒中或 患者二级预防的最佳方案。对于长期使用阿司匹林进行 二级预防的患者而言，有学者推荐阿司匹林剂量为 。另一项研究通过对 例 和轻度 患者单独使用 阿司匹林治疗 个月后发现阿司匹林在预防继发性卒中方面具有重要作用。然而，胃肠道出血的风险与阿司匹林剂量有直接关系。多项研究表明，与 相比，每天服用 以上剂量的阿司匹林引起胃肠道出血等不良反应的发生率更高。目前美国关于 的二级预防的专家共识和临床指南建议阿司匹林的服用剂量为 。近年来，在临床实践中观察到部分 患者在服用阿司匹林抗血小板治疗后仍会发生脑血管血栓事件，因此有部分学者使用“阿司匹林抵抗（，）”这一术语来非标准化地定义这一现象。在一项涉及 例患者的 项研究的系统评价和荟萃分析研究发现心血管疾病患者的 总体患病率为 （），其中女性患此病的风险高于男性，比率为 （）。导致 最常见原因是药物之间的相互不依从性。药物之间的相互作用，如阿司匹林与非甾体抗炎药（）之间的竞争性抑制，可能会降低阿司匹林的生物利用继而出现阿司匹林耐药。出现 的另一个重要原因可能是阿司匹林服用剂量不足，这也是阿司匹林在某些肥胖个体中缺乏一级预防的有效性的部分原因之一。等针对阿司匹林预防血管疾病的十项试验进行 分析研究，发现小剂量阿司匹林（）降低了体重小于 公斤参与者发生心血管事件的风险，而没有降低那些大于 公斤参与者的心血管事件的发生率。相比之下，高剂量（）阿司匹林对那些大于 公斤的患者却能降低心血管事件的发生率。而从分子水平的角度来看，的机制可能涉及血小板基因多态性、血小板转化率增加以及炎症等因素。氯吡格雷 氯吡格雷的作用机制是通过不可逆地与 受体（）结合来抑制血小板活化，并在 介导的药物激活后阻断 介导的血小板聚集。氯吡格雷负荷的安全性已被 等证实，他们报道给 患者服用 氯吡格雷，随后每日服用 氯吡格雷，结果显示不会显著增加出血性转化的风险。目前临床上氯吡格雷的推荐剂量为 。它与阿司匹林（）的速效作用不同，氯吡格雷的起效要慢得多，需要 内才能观察到血小板抑制峰值。多项研究结果发现氯吡格雷在非心源性 的二级预防中可作为阿司匹林的合理替代药物。在 研究中通过比较氯吡格雷（）与阿司匹林（）在降低缺血性卒中复发风险发现两种药物在减少缺血性卒中发生方面没有显着差异。在 研究中，研究人员将氯吡格雷联合阿司匹林在脑卒中二级预防方面的作用与氯吡格雷单独使用进行比较。研究方案将 患者随机分配给氯吡格雷（）阿司匹林（）或氯吡格雷（）。研究结果显示，与单独使用氯吡格雷相比，联合用药并没有降低原发性血管事件的风险。尽管氯吡格雷对抗血小板活化和聚集有显着影响，但研究表明血小板对氯吡格雷的反应因人而异，这意味着可能也存在“氯吡格雷抵抗（，）”现象。发生 的机制尚不清楚。但研究发现 的发生可能受种族、年龄、体重、基因多态性、药物相互作用、糖尿病、炎症、未成熟血小板、动脉粥样硬化、服药依从性等多种因素的影响。近年来越来越多的学者关注到接受抗血小板单药治疗的 患者在脑卒中后的几天到几周内再发生脑血管栓塞的风险仍然很高，这促使双重抗血小板治疗（）的研 究 得 到 进 一 步 发 展。年 在 中 国 进 行 的 试验探索了 在 中的应用。试验分别对高危 或轻度 患者在 内给予双联阿司匹林氯吡格雷和单药阿司匹林治疗 ，发现双联阿司匹林氯吡格雷疗效优于单药阿司匹林。这一研究结果是否在非中国人群中适用，受到了很多质疑。因为在非中国人群中 功能丧失多态性患病率较低，而小血管疾病引起的 患病率较高。然而，同时进行的 试验再次证明，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林氯吡格雷双药治疗组 内的 复发率更低。总结 抗血小板治疗，尤其是阿司匹林，仍然是老年人群卒中二级预防的核心。尽管在老年 的二级预防的医疗管理方面有大量证据，但本研究仍有许多悬而未决的问题。由于老年个体对抗血小板治疗的反应是可变的，这表现在一些患者对治疗反应过度而另一些患者反应不足。此外，老年患者的抗血小板治疗需要一个动态的评估过程，因为老年患者的全身基础疾病的复杂性和其他药物合老年医学与保健 年第 卷第 期 ，用的多样性使得用药后出血和缺血风险需要多个时间节点评估。越来越明显的是，血小板对目前处方药最不敏感或“耐药”的患者发生缺血事件的风险增加。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，：（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（），（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，老年医学与保健 年第 卷第 期 ，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，（）（），（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：邓春光）老年肝癌患者经肝动脉插管化疗栓塞术后常见并发症及临床护理研究进展杨平，吴孟航四川大学华西医院肝脏外科 四川大学华西护理学院，四川成都 基金项目：四川大学华西护理发展基金（）通信作者：吴孟航，电子信箱：关键词 老年；肝癌；经肝动脉插管化疗栓塞术；术后并发症；护理 肝癌通常是指原发性肝癌，多发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞，是常见恶性肿瘤之一。年我国癌症中心的统计报告显示，肝癌发病率在全国癌症发病率占第 位，死亡率排名第，严重威胁人们的身体健康。目前原发性肝癌临床治疗方案主要为手术切除治疗，但由于老年人机体恢复能力衰退、免疫功能低下，且对手术耐受性较差，多数患者无法进行手术治疗。经肝动脉插管化疗栓塞术（，）通过导管将化疗药物和碘化油经肝动脉注入肝部肿瘤血管内，在进行局部化疗的同时使肿瘤缺血坏死，是不能进行手术切除治疗的原发性肝癌患者的一线非根治性治疗方案。术通过阻断肝脏肿瘤血供，促使肿瘤组织缺血坏死，同时使化疗药物在肿瘤组织周围沉积，以达到进行局部化疗的目的。术具有创伤小、手术操作简单、疗效明确、费用较低等优点，但其仍存在较多术后并发症，对患者生理、心理健康造成严重影响，且由