PDCA循环法对提高ICD编码质量的效果分析_尹巧莲.pdf

智慧健康Smart Healthcare2022 年 第 33 期262|健康科学管理探讨PDCA循环法对提高ICD编码质量的效果分析尹巧莲，梁筱，王晓杰，胡克亮暨南大学附属第六医院，广东东莞523000摘要：目的 分析戴明环（plan do check action,PDCA）循环法对提高国际疾病分类（international classification of diseases,ICD）编码质量的效果。方法 回顾性分析本院于2018年1月-2019年12月随机抽取的病案首页950份出院病案，通过核对、检查、总结等描述性统计，在2019年开展PDCA循环法质量管理，对病案首页出院病案正确率的影响因素进行分析，同时制定目标（编码正确率需达到100.00%），讨论科学合理且有效的整改方案，最后评价管理方法实施前后的实际效果。结果 在2019年开展PDCA循环法质量管理后，病案首页出院病案ICD编码正确率明显提高，且基本与目标值持平，正确率由2018年52.84%（251/475）提高到95.16%（452/475），差异有统计学意义（P0.05）。结论 在ICD编码质量管理中采用PDCA循环法效果尤为显著，能够有效提升病案首页病案编码正确率，有利于促进医疗质量持续性提高，具有较高的临床应用价值。关键词：ICD编码；病案首页；出院病案；PDCA循环法；质量管理DOI:10.19335/ki.2096-1219.2022.33.058 Effect Analysis of PDCA Circulation Method on Improving ICD Coding QualityYIN Qiaolian,LIANG Xiao,WANG Xiaojie,HU KeliangJinan University the Sixth Affiliated Hospital,Dongguan,Guangdong,523000ABSTRACT：Objective To analyze effect of plan do check action(PDCA)circulation method on improving coding quality of international classification of diseases(ICD).Methods The paper reviewed and analyzed 950 discharged medical records from first page of medical records in our hospital from January 2018 to December 2019 randomly.Based on checking,examining,summarizing and other descriptive statistics,PDCA circulation quality management was carried out in 2019 to analyze influencing factors of accuracy of discharged medical records on first page of medical records.At the same time,the paper formulated goal(coding accuracy should reach 100.0%),discussed scientific,reasonable and effective rectification plans,finally,it evaluated actual effect before and after implementation of management method.Results After PDCA cycling quality management was carried out in 2019,correct rate of ICD code of first page of discharged medical record was significantly increased,which was basically the same as target value.Correct rate increased from 52.84%(251/475)in 2018 to 95.16%(452/475),with statistically significant difference(P0.05).Conclusion PDCA circulation method is particularly effective in ICD coding quality management,can improve accuracy of medical record coding on first page of medical record effectively,promote continuous improvement of medical quality,which has high clinical application value.KEYWORDS：ICD code;First page of medical record;Discharge medical record;PDCA circulation method;Quality management0引言近几年来随着医疗技术的发展及医疗水平的提高，医院管理也面临着较大的挑战。在医院管理中医疗质量管理尤为关键，能够在一定程度上维持医院在社会上生存及持续性发展,而在医疗质量管理中病案质量是重要环节，病案统计信息在改进医疗质量管理决策依据上发挥着决定作者简介：尹巧莲，女，广东东莞，主管技师，研究方向：病案信息技术。PDCA 循环法对提高 ICD 编码质量的效果分析 263性作用，其中医疗各个科室基本诊断的病案首页是否与国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）-10编码相符合，会直接对病案统计信息与疾病分类的准确造成不利影响，且更会影响医院病案信息的利用，因此保证正确的ICD编码对于医疗事业的发展具有重大意义1。PDCA（plan do check action）由美国质量管理专家戴明首次提出，其通过科学程序全面监督管理事件实施的质量，而活动管理的全过程则是计划制订、开展与实现的过程，通过PDCA循环将全面质量管理周而复始地实施运转。鉴于此，本次研究对提高ICD编码质量实施PDCA循环法管理展开相应的分析，报告如下。1资料与方法1.1一般资料对我院2018年1月-2019年12月随机抽取的病案首页950份出院病案，其中2018年112月出院病案有475份，2019年112月出院病案475份，由科室负责人根据疾病和有关健康问题的国际统计分类统计病案首页中疾病分列ICD编码正确率。1.2方法（1）计划（P）：现状分析：通过对2018年112月随机抽取的475分病案中，经过病案室专业负责人检查发现错误编码有224分，经计算，错误率达到47.16%。通过分析发现ICD编码错误率偏高的原因为：a.受工作繁忙影响，医师在沟通与培训方面力度不够，且对ICD知识认知不足，不足之处在于选择诊断与手术操作时不够准确，表现在诊断名称、手术及操作名称的选择不严谨、不规范等；b.工作人员配备不足及工作强度过大、部分编码员责任心差，加之编码员的高素质水准需长期培训，而长期且正规的培训在实际应用有难度；c.为兼容医院病案中的历史首页信息问题，ICD字典库(北京版)未被彻底启用，导致对应的编码工作量浩大，无法保障对应编码的完全正确率；d.医院内病案录入与电子病历系统应用的ICD字典库未能同步，导致编码时流程较为烦琐，时效性得不到保障，编码工作受到制约，病案统计系统、HIS系统间无法完全共享，致使部分工作重复性高，病案首页的信息审核效率下降；e.病案首页的质量管理制度落实不严，存在编码质量监督管理不力的现象。因而经病案室人员分析讨论，对于病案管理制度需要及时完善及改善，同时还需增强病案管理执行力度，促使编码人员掌握更多的相关知识，并提高相关人员重视程度。原因分析：ICD编码错误率偏高的原因集中在：编码人员自身因素、病案系统与字典库不够完善、临床工作量大、病案管理制度存在一定问题或病案文件的执行力度欠佳等几个方面。制定目标与计划：为改善ICD编码错误率偏高的现状，病案室针对分析原因以及三级综合医院评审标准实施细则的相关要求，遵循卫健委要求及医院制度，加大对病案首页质量制管理制度的完善力度，对病案ICD编码的填写及其要求规范化、标准化，健全病案信息系统，紧密联系医院各个科室、质管办、医务处及评审办等，在有限时期内整改。保障病案及时归档的同时，确保出院病案首页的填报能正常且顺利的开展，以保出院病案的编码正确率稳步提升。预期目标设置为编码正确率达到100.0%。（2）开展（D）：结合目标计划，并依据ICD编码错误率偏高的原因，制定对策并实施。创建三级病案质控流程：由主管业务主任、副主任及病案统计科主任组成病案管理委员会，分为三级质控小组，一级质控小组由高年资医师组成，负责控制病区运行病历、出区病历的质量管理；二级质控小组由医务科科长、社保工作人员及院内感染人员组成，负责监控病例各环节质量；三级质控小组由病案专职人员组成，负责医院出院病例质量管理。重视再教育工作及人员沟通：积极鼓励编码人员在面临问题时，主动智慧健康Smart Healthcare2022 年 第 33 期264|思考，并及时和临床医师取得有效沟通，提高自身知识储备能力；健全、宣传及鼓励病案管理室人员的再教育工作，提供院内及院外编码人员培训机构，学习相关知识，提高编码人员分析及解决问题能力与工作效率。加大编码库的维护力度：挑选专人进行编码库维护，对编码标准库、医院库之间的连接、转换进行专业维护，并对院内码添加工作进行充分的完善。完善病案首页的管理工作：修订病案首页质量、病案回收的管理办法，对病案首页的质量控制体系进行升级，尤其是填写质量，规范化填写制定考核标准，以强化编码质量的基础工作。（3）检查（C）：采用计算机辅助检查，对手术描述、医师诊断与对应编码有无差别，将错误或不符合标准的条目筛选出来，将其在电脑上制成报表格式，由编码人员及时核查与修改，同时创建互查团队，由2名编码人员组成，每月（如月末）定期核查本月编码录入具体情况，若有问题则需分析讨论后及时解决。（4）处理（A）：统计分析编码检查的结果情况，定期评价改进策略，通过专业知识分析有无达到预期目标，同时需根据新问题制定针对性改进措施，及时修改制度，将问题纳入下个PDAC循环，形成良好循环的持续性提高疾病编码正确率。1.3观察指标统计2018年112月（实施PDCA管理前）与2019年112月（实施PDCA管理后）抽取病历中病案编码正确率进行对比和分析。1.4统计学分析数据纳入SPSS 22.0软件分析，计数资料用（%）表示，卡方检验，P0.05有统计学意义。2结果2019年112月（实施PDCA管理后）ICD编码正确率明显高于2018年112月（实施PDCA管理前）（P0.05）。见表1。表 12018 年 1 月 12 月 与 2019 年 1 月 12 月ICD 编码正确率对比 n（%）月份2018 年（n=475）2019 年（n=470）2P1 月（n=35）17(48.57)33(94.29)51.2140.0002 月（n=38）19(50.00)35(92.11)43.1090.0003 月（n=48）28(58.33)46(95.83)39.7990.0004 月（n=32）20(62.50)31(96.88)36.5140.0005 月（n=40）25(62.50