2023年镇沅县人民医院处方点评实施细则.docx

镇沅县人民医院处方点评实施细那么 第一章总那么 第一条为标准我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗平安，根据执业医师法、处方管理方法、医院处方点评管理标准（试行）等相关法律、法规、规章，结合医院实际情况，特制定本实施细那么。 第二条处方点评是根据相关法规、技术标准要求，对处方书写的标准性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床合理用药。 第三条实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成局部，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 第二章 处方点评管理组织结构 第四条处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。 第五条根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立“临床合理用药督导组〞和“临床合理用药管理专家组〞（名单见附件），负责全院的合理用药监督管理工作。 1（注。医院处方点评管理标准是要求成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的“处方点评专家组〞，为处方点评工作提供专业技术咨询。本院是否需要成立。） 第六条药剂科成立处方点评工作小组，负责处方、医嘱抽查及初评、结果汇总上报等具体工作。 第三章 处方点评实施 第七条处方点评依据 一、中国药典 二、处方管理方法（卫生部令第53号） 三、医院处方点评标准（试行）（卫医管发（202223）28号） 四、抗菌药物临床应用指导原那么（卫办医政发（2022）285号） 五、国家根本药物处方集、国家根本药物临床应用指南（202223版） 六、临床用药须知（中华人民共和国药典委员会编） 七、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知（卫办医政发（202223）38号） 八、药品说明书 九、抗菌药物临床应用管理方法（卫生部令第84号） 十、XX省医疗机构处方专项点评指南（卫生部办公厅转发卫办医管函（2023）1179号） 十一、国家或专业协/学会发布的疾病治疗指南、专家共识及相 2关文献。 第八条处方点评方法 一、点评范围。我院所有具有处方权的医生。 二、点评处方、病历的抽取。每月门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且点评处方绝对数不少于20230张；每月抽查病区医嘱，抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。 三、点评内容：包括处方是否标准；是否存在无指征使用药物、指征改善后应该停药而未及时停药者、违反联合用药原那么、针对性不强的用药处方、超剂量使用药物、给药频次不合理等用药不适宜处方；特殊药品未按照规定开具处方，包括医师无麻醉处方权，麻醉药品、一类、二类精神药品处方书写、处方药品剂量、处方药品数量等未按处方管理方法（试行）规定开具；抗菌药物应用的病历或处方的点评工作应严格按照抗菌药物临床应用指导原那么、围手术期抗菌药物预防应用管理制度、抗菌药物临床应用管理方法以及抗菌药物联合应用原那么等规定内容进行（具体内容详见有关制度）； 四、如果临床对评价结果存在异议，由临床合理用药督导组组织专家进行复议。 五、处方点评工作小组对抽查处方、医嘱进行初步点评，并将存在的问题汇总上报，由临床合理用药管理督导组进行讨论评价，将结 3果向科主任反响并进行整改，同时由临床合理用药管理督导组审议做出处分决定，必要时问题处方由临床合理用药管理专家组负责与开具问题处方的医师进行用药合理性的解释。 第九条 处方点评结果 一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不标准处方、用药不适宜处方及超常处方。 二、有以下情况之一的，应当判定为不标准处方： 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的； 2、医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品标准名称开具处方的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的; 8、用法、用量使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 2023、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 4 11、单张门（急）诊处方超过五种药品的；（注。据卫生部转发的XX省医疗机构处方专项点评指南的细那么是输液溶媒和药品均应分别计数，本院应如何规定。） 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 三、有以下情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家根本药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。 四、有以下情况之一的，应当判定为超常处方： 1、无适应证用药； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的； 4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的； 5、医师超权限用药且无正当理由的。 第四章处方点评结果公示与奖惩 第十条 处方点评结果实行公示制，公示内容为 一、门诊和病房中使用量居前2023位的抗菌素品种等。 二、使用公示前2023个品种的抗菌素使用量居前2023位的医师。 三、处方点评结果。 第十一条 奖惩方法 （注：以下奖惩方法借鉴了其他医院方法，本院是否规定详细具体的奖惩方法由药事管理与药物治疗学委员会审议决定） 一、经处方点评专家组（或临床合理用药管理专家组）查实的用药不标准处方、用药不适宜处方及超常处方，由医务科根据具体情况进行绩效工资扣罚并在院网公布。（注：局部医院采用的是一般缺陷处方和严重缺陷处方每张扣罚一定金额的方式） 二、一年度内经查实的超常处方且无正当理由3次以上的医师，除按前款规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批 6评，如仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权（1-3个月），待医务科重新考核合格后恢复处方权。 三、一年度内经查实的5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训，记入个人及科室年终考核，与个人职称评定挂钩。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处分。 四、凡被患者投诉经查实的不合理处方，应免除患方该处方不合理局部费用，该费用由当事医师承担。 五、一年内连续三次被抽查用药合理的医师将给予全院通报表扬和奖励。 六、以上抽查结果将列入个人及科室考核内容。 第五章 持续改进 第十二条处方点评小组、专家组每年召开1—2次管理事务会议，针对处方点评的管理工作中存在的突出问题提出整改方案。 第十三条 处方点评小组根据处方点评结果，及对医院在药事管理、处方管理和临床药物治疗方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。 7 第二篇：医院处方点评实施细那么医院处方点评实施细那么 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，标准医疗行为，促进合理用药，确保医疗平安，根据卫生部处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原那么等有关规定的要求，制度本细那么： 第一条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第二条不合理处方包括不标准处方、用药不适宜处方及超常处方。 第三条有以下情况之一的，应当判定为不标准处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的； （二）医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品标准名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第四条有以下情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家根本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 第五条有以下情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。