2023年城镇职工基本医疗保险细则.docx

城镇职工根本医疗保险细那么 第一章总那么 第一条为保障城镇职工的根本医疗，建立根本医疗保险制度，根据中华人民共和国劳动法及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本方法。 第二条本方法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。 第三条根本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的根本医疗保险。 第四条根本医疗保险的水平应当与本市生产力开展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；根本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；根本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。 第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇根本医疗保险工作，负责本方法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和效劳工作。 劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。 财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本方法。 第二章医疗保险费的征缴 第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理根本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理根本医疗保险登记手续。 用人单位依法终止或者根本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。 第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳根本医疗保险费。 在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过局部不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。 在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳根本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳根本医疗保险费。 第八条参保人员办理退休手续时，根本医疗保险实际缴费年限（以下简称缴费年限）须满2023年，退休前方可享受根本医疗保险待遇。缴费年限不满2023年的，应当一次性缴纳缺乏年限（按月计算）的过渡性根本医疗保险金（以下简称过渡金）；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7.5％。 用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加根本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍缺乏缴费年限局部由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。 军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位成认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。 第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工到达以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加根本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加根本医疗保险的缴费年限。 第十条社会申办退休的人员缺乏缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发局部后的剩余局部，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2022年12月1日前养老保险缴费年限（含视同养老保险缴费年限，下同）满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。 具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。 第十一条用人单位应当缴纳的根本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的根本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。 第十二条用人单位应当缴纳的根本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。 职工个人应当缴纳的根本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。 依法缴纳的根本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。 第十三条根本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。 第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定根本医疗保险费缴费基数。 第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的根本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。 第三章统筹基金和个人医疗帐户 第十六条用人单位和职工缴纳的根本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。 用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7.5％的75％为标准，按月计提使用。 第十七条当年统筹基金由以下各项构成： （一）用人单位缴纳的根本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的局部除外； （二）统筹基金的结余及利息； （三）按规定收取的滞纳金； （四）政府资助金； （五）合法收入。 第十八条参保人员个人医疗帐户由以下各项构成： （一）在职职工个人缴费的全部； （二）从用人单位缴纳的根本医疗保险费和过渡金中，按本方法第十九条规定划入的局部； （三）个人医疗帐户的利息等合法收入。 第十九条个人医疗帐户划入基数。在职职工为本年度本人根本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。 从用人单位缴纳的根本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为： （一）35周岁以下为1％； （二）满35周岁至45周岁以下为2％； （三）满45周岁至退休前为2.8％； （四）退休人员为5.1％。 第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付根本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。 参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加根本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入根本医疗保险统筹基金。 第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息方法，按照国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定的有关规定执行。 社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。 第四章医疗保险费用的支付与结算 第二十二条用人单位及其职工按规定参加根本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受根本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受根本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。 用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费（以下简称欠缴费）的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受根本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付根本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。 第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施范围和支付标准及根本医疗保险的规定。 根本医疗保险用药、诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。 市劳动保障行政部门可以根据经济开展水平和实际情况调整根本医疗保险用药、诊疗工程、医疗效劳设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。 第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定工程的根本医疗费用以及指定慢性病的根本医疗费用。 个人医疗帐户支付以下根本医疗费用： （一）门诊普通疾病、急诊的根本医疗费用； （二）住院、门诊特定工程及指定慢性病等根本医疗费用中，应当由个人负担的费用； （三）持处方到定点零售药店配药，或者购置非处方药的费用； （四）国家、省医疗保险政策规定的其他费用。 第二十五条门诊特定工程包括以下范围： （一）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗； （二）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生效劳机构开设的家庭病床进行的治疗； （三）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗； （四）在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗； （五）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。 （六）按照本方法第三十条规定增设的疾病或者治疗工程。 第二十六条参保人员每次住院根本医疗费用统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按以下标准确定： （一）在职职工。一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。 （二）退休人员。一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。 参保人员住院发生的指定单病种、工程的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。 第二十七条门诊特定工程根本医疗费用的起付标准，按以下标准确定： （一）急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。 （二）家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。 （三）其他门诊特定工程不设根本医疗费用统筹基金起付标准。 第二十八条参保人员住院和门诊特定工程起付标准以上的根本医疗费用，统筹基金按以下比例支付： （一）在职职工。一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。 （二）退休人员。一级医院为93％；二级医院为89.5％；三级医院为86％。 家庭病床起付标准以上的根本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。 第二十九条在每一社会保险年度内，根本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定工程和指定慢性病根本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。 第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者工程、门诊特定工程和指定慢性病的范围、标准及方法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。 参保人员住院及门诊特定工程根本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财