PDCA在改善电子护理记录质量中的应用_丛倩.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 21 国病案,2021,22(10):10-11，84.3 国家卫生健康委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和 住院病案首页 数 据 质 量 管 理 与 控 制 指 标(2016 版)的 通 知EB/OL.2018-10-24/2021-12-10.http:/ 四川省卫生健康委员会.四川省医院机构信息(截至2021 年 11 月)EB/OL.2021-11-24/2022-1-21.http:/ 许斌,赵文超,吕圣兰,等.住院病案首页入院病情填写质量分析及改进对策J.江苏卫生事业管理,2019,30(3):325-327.6 国家医疗保障局.关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知EB/OL.,2018-10-24/2022-1-21.http:/ 李秀娢.某院住院病案首页质量控制效果评价J.中国病案,2018,19(5):9-11.8 丁光霞,陈珍初,马丽娟.某省三级公立医院住院病案首页数据质量分析J.中国病案,2020,21(4):9-13.9 江丽凤,文建珍,陆白洁,等.住院病案首页基本信息的专项质控及改进效果J.中国病案，2020,21(5):21-23.10 何伟,马艳凯,胡志娟,等.病案首页填写质量纳入临床医生绩效考核的调查J.中国病案,2016,17(5):11-13.(2022-01-21 收稿)PDCA 在改善电子护理记录质量中的应用 丛 倩 曲 利 姜人豪 李元飞 摘要 目的 探讨采用 PDCA 管理模式对提高电子护理记录质量的效果。方法 采用干预前后对比的方式进行研究，对某院护理记录的书写实施 PDCA 模式管理，随机抽取 PDCA 干预前(2018 年 6 月 1 日至 2018年 12 月 31 日)及 PDCA 干预后(2019 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日)的电子病历各 1000 份，统计两组电子护理记录合格率、存在的主要问题、护理文书质量评分。结果 干预 6 个月后，病案中入院评估表、体温记录单、医嘱记录单、危重患者护理记录单、一般病人护理记录单的合格率分别为 98.10%、98.40%、97.50%、98.34%、98.81%均显著高于干预前的 94.80%、93.30%、94.70%、92.54%、94.82%(P0.05)；干预 6 个月后，病案中护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致问题检出率 3.40%、2.30%、1.10%、0.50%均显著低于干预前 10.10%、6.70%、3.00%、3.10%(P0.05)；干预 6 个月后，内科病案、外科病案中的护理文书评分分别为(97.302.61)分、(97.442.53)分较干预前均显著提高(P0.05)。结论 采用 PDCA 管理模式进行干预后，电子护理记录中护理文书的质量得到显著提高，该管理模式具有一定的推广应用价值。1 关键词 PDCA；电子病历；护理记录；病案质量 Application of PDCA in Improving the Quality of Electronic Nursing RecordsApplication of PDCA in Improving the Quality of Electronic Nursing Records Cong Qian,Qu Li,Jiang Renhao,Li Yuanfei Abstract Abstract Objective Objective To explore the impact of adopting the PDCA management model on the quality of electronic nursing records.MethodsMethods A comparative study was conducted before and after the intervention.PDCA mode management was implemented for the writing of nursing records in a hospital.1000 electronic medical records were randomly selected before PDCA intervention(from June 1st,2018 to December 31st,2018)and after PDCA intervention(from January 1st,2019 to June 30th,2019).Statistics of two groups of electronic nursing records qualified rate,the main problems,the quality of nursing documents score.ResultsResults Six months after the intervention,the qualified rates of admission assessment sheet,temperature record sheet,medical order record sheet,critical patient nursing record sheet and general patient nursing record were 98.10%,98.40%,97.50%,98.34%and 98.81%,respectively,which were significantly higher than 94.80%,93.30%,94.70%,92.54%and 94.82%before intervention(P0.05);After 6 months of intervention,the detection rates of nursing records were 3.40%,2.30%,1.10%and 0.50%,which were significantly lower than those before intervention,10.10%,6.70%,3.00%,3.10%(P0.05).After 6 months of intervention,the scores of nursing documents in medical records and surgical records were(97.302.61)points and(97.442.53)points,respectively,which were significantly higher than those before intervention(P0.05).ConclusionsConclusions After the intervention of the PDCA management model in a hospital,the quality of electronic nursing records in the electronic medical records had been significantly improved,and the problem detection rate in the nursing-related records had been significantly reduced.This management model had certain promotion and application value.Key wordsKey words Plan-execute-check-action mode；Electronic medical record；Nursing record；Medical record quality FirstFirst-authorauthors addresss address Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College Binzhou 264100,Shandong Province,China 滨州医学院烟台附属医院，山东省，滨州市，264100 中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 22 病案包含对患者病情的主观描述、医院检查结果以及对患者病情分析、诊疗过程和转归情况，目前多数医院均采取电子病历记录，而病案记录质量对于医疗质量监控具有重要的意义，但是目前临床实践中病案质量缺陷问题较为常见，需要进行持续改进1。计划-执行-检查-行动(plan-do-check-action,PDCA)循环属于现代管理工作中常用的四步管理方法，用于持续改进流程和产品服务，通过将正确标准作业流程运用到管理过程中建立管理长效机制，确保各项服务质量持续改进，但是目前在电子护理记录中的应用较为少见2。基于此分析了某院采用 PDCA 管理模式对电子护理记录中的干预效果，目的是提升临床电子护理记录质量。1 资料与方法 1.1 资料来源 采用干预前后对比的方式进行研究，对某院实施 PDCA 模式管理，随机抽取 PDCA干预前(2018 年 6 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日)及PDCA 干预后(2019 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30日)的电子病历各 1000 份。纳入标准：接受 PDCA模式管理的人员均为某院具有执行医嘱资格的护士；研究对象接受 PDCA 管理时间为 6 个月；抽取病历包含内科、外科；排除标准：患者个人信息不全的电子病案；住院时间小于 3 天的病案。1.2 PDCA 方法 干预时间 2019 年 1 月 1 日至 2019年 6 月 30 日，成立电子护理记录管理小组，由护理部主任担任组长，成员包括各科室护士长共计 13人，全员讨论电子病案实施过程中存在的问题，按照 PDCA 循环模式制定病案管理步骤。计划阶段，针对本院电子护理记录采用住院病历书写质量评估标准(2010)问卷进行衡量，获取原始数据，对病案室主任、质控科工作人员、本科室质控员、病历书写护士开展访谈，共访谈人员 20 人，了解护理病案质量现状，电子病案书写过程中存在的主要困难和问题。实施阶段，明确目前电子护理记录书写过程中不规范要点同时制定解决措施，组织书写护理人员开展全员培训，在病案书写过程中重点需要注意的内容，重点对护理记录、工作交接单等开展梳理和规范，所有护理人员经考核合格后上岗。采取头脑风暴方法对存在的问题进行分析，强化三级病例质控管理，采取与奖金挂钩的形式开展每月病例书写点评，制定有效的奖惩措施。确认阶段，通过干预前后电子护理记录质量变化情况进行集中分析，了解干预前后电子护理记录信息质量效果评价。处置，由小组抽调相关人员组成质量检查和评分组，组长 1 人，成员 2 人，每月开展随机轮换，对首次循环后的电子病案护理记录书写形成标准化书写流程，仍然存在的问题转入到下一个PDCA 循环过程中，确保电子护理护理记录质量呈螺旋上升。每月进行电子护理记录管理总结，全体护士讨论上一阶段存在的问题和拟解决的方法，讨论后集中开展实施。1.3 数据指标 统计对比两组病历的护理病历记录合格率，包括入院评估表、体温记录单、医嘱记录单、危重患者护理记录单、一般病人护理记录单。护理记录中主要存在的问题：护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致。内科护理文书质量评分主要从：体温单 15 分、护理记录单 30分、危重护理记录单 30 分、医嘱执行单 25 分。外科护理文书质量评分主要从：体温单 15 分、护理记录单 25 分、危重护理记录单 25 分、医嘱执行单20 分、术中护理记录 15 分，总分 200 分，评分越高表示病案记录质量越高。1.