2023年医院质量与安全管理制度.docx

医院质量与平安管理制度 医疗质量管理和持续改进是医院管理的核心。为保证我院保持可持续、和谐开展以及正确有效地实施医疗质量管理制度和标准，特此制定医院质量与平安管理制度。 一、质量与平安管理要求 1.医院必须把质量与平安管理放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责质量管理工作。 3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。 4.开展全院性质教育。医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 7.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业根底知识。 8.质量的检查结果与评价、奖惩相结合 2二、医院质量与平安管理组织 设立医院医疗质量与平安管理委员会，包括：医疗质量与平安管理委 员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会、放射防护平安管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、设备管理委员会、消防平安委员会。各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者。医务处、护理部、感染管理控制办公室、设备科及后勤组为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医院医疗质量管理委员会职责： （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，落实“以病人为中心〞的措施，改进医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识，保证医疗平安，严防过失事故。 （2）审校医院内医疗、护理、感染管理、设备维护、后勤管理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理、感染、设备维护等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗质量与平安管理。（4）对重大医疗、护理、感染管理、设备维护、后勤管理质量问题进行鉴定，对医院质量与平安管理中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染等质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务处、护理部、感染管理控制办公室、设备科及后勤组，接受医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控，其职责是： （1）定期组织会议收集各科质量与平安管理小组反响医疗质量问题。 （2）抽查各科室住院环节质量，向医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。 （3）收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （4）每月向医院医疗质量管理委员会提出全程医疗质量量化考核结果 （5）每月编辑医务简报和医疗质量缺陷通报。 3、科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 三、质量与平安控制的主要标准与指标 医院各质量管理委员会，分别制定各自的考核内容，考核以文山州人民医院医疗质量管理核心制度、文山州人民医院工作制度与人员职责、文山州人民医院病历书写要求、文山州人民医院病历管理方法及奖惩措施（修正）、文山州人民医院住院病历归档制度及文山州人民医院病历质量评定标准为标准。 按文山州人民医院质量与平安管理指标体系各项指标执行。 四、医院质量与平安监督、检查、评价方案 1.医院质量与平安管理委员会、各科质量与平安管理小组对全院医疗、护理、感染管理、设备维护及后勤管理进行监督、检查、评价。 2.医院质量与平安检查每月一次。 3.认真评价医院质量与平安，严格按照各委员会质量与平安考核标准执行。 4.考核评定结果按绩效考核相关规定进行奖惩。 第二篇：医院质量与平安管理委员会及制度职责xx医院质量与平安管理委员会 各科室： 为进一步加强医院质量，完善医院平安管理，不断提高医院管理水平，经研究决定成立xx省xx医院医院质量与平安管理委员会，并制定相关制度与职责，请遵照执行。 主任： 副主任： 委员： 委员会下设办公室，办公室设在院办。 附件： 1、医院质量与平安委员会工作制度 2、医院质量与平安委员会工作职责 2023年8月16日 医院质量与平安管理委员会工作制度 1、在委员会主任的领导下进行工作。 2、根据医疗、护理、财务、后勤等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院质量与平安管理标准、流程、制度。 3、运用科学的方法随时对各种医院质量、平安管理情况进行分析，及时研究提高质量和保障平安的方法和控制手段。 4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核、奖惩，定期听取各管理委员会开展工作的情况汇报。 5、定期召开医院质量与平安管理委员会会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和平安管理目标及方案。 6、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院医务人员质量意识。 医院质量与平安管理委员会工作职责 1、医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门机构，负责全院质量和平安管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，副主任为暴继敏、高红、朱德福、袁志军，委员会下设办公室，办公室设在院办。 2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期开展规划、管理方针、目标，建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 3、医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与平安管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。 4、催促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改进。 5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作方案，及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推进医院质量与平安管理持续改进。 6、定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。 第三篇：医院质量与平安管理方案XX县区人民医院 2023年医院质量与平安管理方案 一、指导思想 落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院效劳质量，提高医院科学化、制度化、标准化管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳；表达以患者为中心，注重质量、平安、效劳、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。 二、制定依据 根据原卫生部二级综合医院评审标准（2023年版）实施细那么、上级卫生行政部门有关质量与平安管理方案及本院相关规定等制定本方案。 三、医院质量管理体系 （一）决策层。医院质量与平安管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与平安管理的决策者和领导者，决定医院质量与平安管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者平安管理方案，定期专题研究医院质量和平安管理工作，使医院质量与平安管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与平安管理的医院文化。 1.医院质量与平安管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副 -1 3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与平安管理职责，医务科是医疗质量与平安管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与平安管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是平安生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与平安管理的工作方案与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与平安指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与平安管理的监控，采取相应的措施持续改进。 （三）执行层。由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与平安管理小组。科主任为第一责任人，履行科室质量与平安管理小组职责。负责组织落实质量与平安管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质量改进工程。 （附件1：医院质量与平安管理组织架构图） 四、医院各质量与平安管理组织职责 （一）医院各质量与平安管理委员会管理职责： 1.医疗质量与平安管理委员会： （1）应当加强全院医疗质量与平安管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗平安的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患。 （2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（3）加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 -3 （3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。 （6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作方案进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 （7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 5.护理质量与平安管理委员会： （1）应当加强全院护理质量与平安的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。 （2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核方法和持续改进方案。 （3）监督“优质护理效劳〞的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供根底护理效劳和护理专业技术效劳，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者平安和提高护理工作质量。 6.药事管理与药物治疗学委员会： （1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。 （2）依据国家根本药物制度，抗菌药物临床应用指导原那么和中成药临床应用指导原那么，制定本院根本药物临床应用管理方法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。