8种肾小球滤过率方程在肾癌术后病人中的临床应用及评价_郑丹萍.pdf

收稿日期 修回日期 基金项目 中 央 高 校 基 本 科 研 业 务 费 专 项 基 金 资 助 项 目（）作者单位 北京协和医院 国际医疗部，北京 作者简介 郑丹萍（），女，硕士，主管护师文章编号（）临床医学 种肾小球滤过率方程在肾癌术后病人中的临床应用及评价郑丹萍，翟文佳，崔 健，张 姝，梁艳彩摘要目的：评价 种不同估算肾小球滤过率（）方程在肾癌病人肾功能评价中的适用性。方法：纳入行手术治疗的肾癌病人 例，以 肾动态显像测定肾小球滤过率（）作为参考标准（），与临床中具有一定代表性以肌酐为指标的 个 估算方程做比较，并根据体质量指数（）、年龄、等进行分组，评估其是否影响 估算方程与 的一致性。结果：与 相比，种方程中除湘雅方程略低估 外，其他公式均高估 值，在总体及不同组别的比较中湘雅方程估算的 的准确性及精确性均最高，其次为改良（），而 方程的准确性及精确性最差。而在不同 分组中，方程估算的 在 组中与 的一致性最好；湘雅方程在 组中的准确性及精确性最佳；而在 组中，各方程均呈现明显高估状态。个估算方程中虽湘雅方程的准确性及精确性最好，但其准确性（值）也仅为 ，总体与 的一致性仍欠佳。结论：不同 公式评估肾癌病人肾功能与 存在着一定的差异性，尤其在肾功能下降时。建议术前肾功能评估尽可能采用肾动态显像。对于术后肾功能的监测可联合参考 公式及湘雅公式估算的，同时重点关注 的下降率。关键词 肾肿瘤；肾小球滤过率；评估方程中图法分类号 文献标志码 ：，（，）：（）：（）（），：，（），；，：，；尽管局限性肾癌手术切除后的 年生存率已达到 以上，而手术诱导的慢性肾脏病（）定义是在有或没有潜在肾脏疾病的病人中，肾切除术后肾小球滤过率（）却 不 容 忽 视，其 发 生 率 为 ，治疗决策时需权衡恶性肿瘤的风险与肾功能的潜在损失，特别是术前轻度肾功能损害病人。美国泌尿外科协会（）和美国临床肿瘤学会（）推荐肾癌病人术前进行肾功能筛查和分蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期期，建议将高危病人转诊于肾脏科，同时进行长期随访，早期发现手术诱导的，而这些均依赖于肾功能的持续准确的评估。被认为是最有价值的肾功能指标，肾脏动态成像是目前泌尿外科评估肾功能的首选方法，但其受医院硬件及人员资质的限制，且具有一定的放射性，无法作为长期随诊的手段。作为替代方案，临床中常使用 估计方程。迄今为止已有 个相关的公式来评估，然而多数方程非基于亚洲人群发展而来，中国病人适用性并不高，另外肾癌病人肾脏存在不同程度的病理改变，的估算数据是否适用肾癌病人更缺少相关评估。鉴于此现状，本研究以 所测定的 值为参考标准，纳入在临床中以肌酐为指标具有代表性的 个方程，包括湘雅方程（年李岱阳等开发）、（简写）等，评估其对于肾癌病人肾功能的评价适用性，并探讨影响预测公式适用性的因素，为临床上肾癌病人肾功能的评价提供更方便、可靠的方法。资料与方法 研究对象选取 年 月至 年 月我院泌尿外科因肾肿物为行手术治疗住院病人。纳入标准：（）原发性肾脏肿瘤且经术后病理证实为肾癌；（）年龄 岁；（）有完整的病历资料。排除标准：（）脱水、肺水肿、尿路梗阻及其他严重体液平衡紊乱病人；（）独立肾或者既往行肾部分切除术的病人、泌尿系结石、结核、畸形、多囊肾等；（）存在急性肾功能损害的病理因素（尿路梗阻或药物性等）；（）肌肉萎缩、肢体缺如者；（）使用影响血肌酐水平的药物者；（）极度消瘦即体质量指数（）。资料的收集与计算入院时收集所有病人的年龄、性别、身高、体质量、既往史、现病史及肿瘤分期、大小等，术前空腹采集病人血清肌酐等数值，血清肌酐通过罗氏酶法测定（上海罗氏诊断产品有限公司，中国），并利用公式计算病人，采血当日或次日行肾动态显像法获取，即经肘静脉快速注射，采集双肾血流灌注相和肾摄取与排泄动态图像，用 法计算单肾单位，并经体表面积校正（）体质量（）身高（），得出参考肾小球滤过率（）。统计学方法 本研究的统计结果由 及 软件分析得出，正态分布数据用均数 标准差表示。偏态数据以中位数（四分位数）（）表示，公式的偏倚采用 与 的均数的差值表示，精确性采用偏倚的标准差表示，准确性用 落入 范围内的百分比（记为）表示，越大，说明准确性越好。为了直观反映各公式的一致性，本研究应用小提琴图来展现偏差的分布及密度，中间的黑线为代表偏差的中位数，其与红线的距离可反映偏差的大小，中间矩形框为偏差的四分位间距，可反映各公式的精确性，外部彩色部分反映差值分布的密度图，横轴反映差值分散的程度，纵轴反映各纵坐标位置数据的分布量，可间接反映各估计值的准确性，在接近 的位置分布数值越多，说明公式的准确性好。结果 病人的一般特征 本研究共纳入病人 例，其中男 例（），女 例（），年龄 岁，肾透明细胞癌 例，其他（嗜酸、嫌色或乳头状细胞癌）例，肿瘤直径（），（），例（）病人患有高血压，例（）病人合并有糖尿病，在肾功能指标方面：血清肌酐（），血清尿素氮（），血清白蛋白（），实测 的平均值为（）。种估算方程公式计算出的 与 的一致性分析 种公式估算的 值为 ，种方程中除湘雅方程低估 外，其他公式均高估 值，值和估计 值之间的总体关系如表 及图 所示，、湘雅、瑞金方程的中心黑线较接近，说明其偏差值较小，通过表 可以看到其偏差值在 ，其中 的偏差最小，仅为 ，与各方程比较差异均有统计学意义（）；在精确性上，通过图 可以看到、湘雅方程的矩形框较窄，说明此 个方程的精确性较好，其中湘雅方程的值最小，为 ，其次为 及，但差异无统计学意义。在准确性上，图 可见湘雅方程、瑞金方程在接近 的位置分布数值越集中，密度高，由表 中也可以看到湘雅方程、瑞金方程 值分别为、，均高于 指南中给出的 值 的标准，而湘雅方程及 优于瑞金方程，且差异具有统计学意义（，）。而湘雅方程及 未有明显的统计学差异（）。表 各方程估算 与 一致性分析；百分率（）公式偏差精确性准确性（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）亚洲（）（）（）湘雅（）（）（）简化 （）（）（）瑞金（）（）（）与 比较，；与湘雅比较，各方程在不同亚组中的适用性由图 可以看到，在各亚组中，、方程、亚洲方程、简化、瑞金方程这 个估算方程的偏差（，即图中的中心点）均在 以上，即此 个估算方程得出的 均高估实际测量值，其中 方程的各组中偏差相对较大，而湘雅方程在不同亚组中的偏差均接近或在 以下，呈现低估状态，在不同的亚组中的偏差一致。相比于 个方程（方程、亚洲方程、简化、瑞金方程），与湘雅方程的差值均更接近中线，均在 以内，显著优于其他 个方程。在精确性上（采用差值 标准差，即图中各条线的宽度，宽度越大，表明精确性越差），除 方程外，其他各方程的差异较小。表 各种 公式在不同亚组中的准确率；（）变量公式 亚洲 湘雅 简化 瑞金性别 男（）（）（）（）（）（）（）（）女（）（）（）（）（）（）（）（）年龄 岁（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肿瘤直径 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）高血压 无（）（）（）（）（）（）（）（）有（）（）（）（）（）（）（）（）糖尿病 无（）（）（）（）（）（）（）（）有（）（）（）（）（）（）（）（）蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期 在准确率上，与湘雅方程也表现出了较大的优势，除了在肥胖病人（）的 值为 ，在其他各个亚组中的 值均大于，而湘雅方程在各个亚组中的 的值均，在女性、岁、无高血压病人及不同肿瘤大小的病人中 ，而瑞金方程在男性、岁、肿瘤、无合并症病人的 也可达到，其余各方程在各亚组中的准确率偏低（见表）。各估算 在不同 水平的一致性比较 将 以 和 为界分为 组，组；组，组，根据 分期的标准，相当于 期、期、期及以上，由图 可以看到 组（即 期），及湘雅方程及瑞金方程在中心点都在 以下，呈现低估状态，及湘雅方程更加明显，偏差值在 ，而 及 公式最接近 点，偏差值最小。而在精确性上，湘雅方程、线条宽度较窄且偏差方差值小，说明此 个方程的精确性较好，由表 可以看到各估算公式的准确率波动于 ，均高于，说明各公式的准确性较好。综上所述对于 组（即 期），方程与 的一致性最好。在 组中，由图 可以看到各组数据的中心均高于，公式均呈现高估状态，而湘雅方程及 的中心接近于，且线条宽度窄，表 显示湘雅方程及 的偏差仅为 及 ，两者的 值可达到 及，因此在 组（即 期），湘雅方程及 均与 保持较高的一致性，且湘雅方程的一致性更佳。表 不同 水平下 种 公式的偏差、精确性及准确率；百分率（）分组肌酐水平（）指标 亚洲湘雅简化 瑞金 偏差精确性（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（），在 组中，各组数据的中心均在 之上，呈明显高估状态，公式的偏差最大，值为 ，湘雅方程的偏差相对最小，但其值仍为 ，湘雅方程线条宽度最窄，公式最宽，说明湘雅方程在 个估算方程中的精确性最佳，而在准确性上，各估算方程 值波动于 ，湘雅方程 值最大为，相比于其他 个估算公式，湘雅公式的偏倚、精确性及准确性较好，但参考 指南中给出的 值的标准，其准确性仍偏低，个估算方程计算出的 在 组（即 期及以上）中均存在一定的误差，一致性欠佳。讨论 肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，通常无症状，在影像学检查中意外发现。由于肾癌与 有着共同的危险因素（高龄、吸烟史、合并糖尿病、高血压和肥胖等），据统计有超过 的肾癌的病人在诊断时存在潜在的，因此 的测量对于预测、处理及延缓 非常重要。本研究结果显示，在我国肾癌病人 评估上，基于欧美人群发展起来的公式（方程、简化、）无论在准确率上还是精确率上均不及经中国人群下改良或基于本土人群开发的公式（瑞金方程、湘雅方程），这与既往的研究，结果一致，的估算方程没有任何生理学基础，只是一个基于经验的统计学回归方程，建立计算公式时采用的人群是影响公式临床适用性最为重要的因素之一，中国人群肌肉含量和膳食习惯导致肌酐生成量低于欧美人种，这使得基于欧美人群建立的 估算方程在中国人群的适用性相对较弱。而在经中国人群改良或基于本土人群开发的公式中，湘雅方程、（改良 方程）优于瑞金方程，且两者在各亚组的分析结果中也显示较低的偏差及较高的准确性及精确性，肾癌主要通过肿瘤本身直接侵犯肾脏，或合并基础肾脏疾病，或因治疗过程中造成的急慢性损伤对于病人的肾功能造成影响，这与既往研究，显示的 方程在癌症、代谢性肾病及梗阻性肾病病人中均较瑞金方程具有较高的准确性的结果基本一致。另外吴燕等发现经亚洲人群改良的 亚洲方程较 方程在我国肾癌病人中具有更好的诊断性能，而 等，发现 方程在非 病人中的准确性及精确性均较 亚洲方程及原始 方程高。由于肾癌行手术治疗的病人中 病人比例相对低，这也使得 在肾癌病人的 评估中的适用性较好。湘雅方程是 年新开发的估算方程，充分考虑我国的多民族性，基于多中心，大样本数据，验证结果显示它比、和 方程以及从中国或亚洲人口中发展出来的方程更准确，另外其以 肾动态成像测定 为金标准，且纳入人群中包含恶性肿瘤及糖尿病等病人，在方法学及研究人群与本研究具有较强的同质性，因此在肾癌病人中也表现出较好的准确性及精确性。各亚组的比较分析显示，除在肥胖病人（）中，方程与湘雅方程一样，也表现出较高的准确性及精确性，而在肥胖病人中湘雅方程更具优势。进一步 分组比较显示 方程及湘雅方程在 为 组（即肾功能轻度下降组）与 呈现出较高的一致性，湘雅方程更佳，其准确性可达到，而其在 （即肾功能正常）的病人中呈现明显的低估状态，其精确性及准确性均不及 方程，在 （肾功能下降组）的病人中，所有的方程均呈现高估状态，尽管湘雅方程偏差、准确性及精确性优于其他各方程，但总体准确性仍欠佳，评估方程是多元回归分析的结果，从统计学的角度分析，最佳适用范围在开发样本的 附近，当方程用于 水平较高的病人时会出现低估现象，而用于 水平较低的病人时会出现高估现