2023年体温单书写规范与示例.docx

体温单书写标准与例如 一、体温单书写标准 （一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等. （二）用蓝黑墨水笔填写以下各项： 1.眉栏：（1）姓名 （2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：202223-2023-06（3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如：心内一 ↑ 科别：呼吸二 （4）床号。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。 例如：301—2↑床号：706--3（5）诊断：写主要诊断。（6）病案号。 2.日期。每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写 月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。 13.住院日数。从住院当天起为第一天写“1〞，连续写至出院当日。 4.底栏： 在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。工程栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。 （1）血压。按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下〞如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。 （2）体重。新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床〞表示。 （3）液体入量。按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。 （4）尿量：尿失禁用“x〞表示。导尿用“c〞表示，如留臵尿管，需记录尿量，画斜线表示，“c〞为分母，尿量为分子。例如：24小时内留臵导尿共1500ml，那么表示为“1500/c〞。 （5）大便次数。大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“x〞表示，灌肠用“e〞表示，灌肠后排便一次用“1/e〞表示。 （6）药敏试验。填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）〞，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）〞，不用“（+）〞/“（-）〞表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验，那么在栏下加写。 （三）用红色笔填写下来各项： 1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见例如）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分）。 2、转入由接收科室填写。 3、手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ〞。例如：术后日数12345/Ⅱ6/17/28/39/4. （四）体温曲线绘制： 1.用蓝黑笔绘制符号。口温“●〞，腋温“×〞，肛温“○〞，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。 2、物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。 3、体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低线处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如：“×↓〞。实际数值记录在相关护理记录单上。 4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。 示入手术分转急死出 例院术毕娩入诊亡院 ：∣离回∣∣手∣∣ 九病病二十术四十 时室室时时入时时 十∣∣十五院五十 分八十分分∣分分 时时四 五五时 分分十 分 （五）脉搏、心率曲线的绘制： 1、脉搏以“●〞表示，相邻的脉搏用红线相连。 32.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。 3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之间为短绌，用红色平行线填满。 4、使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色h〞表示，相邻心率用红线相连。 5、如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“：●↑〞。实际数值记录在相关护理记录单上。 （六）呼吸： 呼吸以数字来表示，用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下 （七）测量频率： 新入院患者每天测量体温、脉搏2次（8：0016：00），连续三天，术后三天测4次，无异常者改为每日16：00测量体温、脉搏一次；体温达37.5℃及以上者，每日测量体温、脉搏4次（8：0012：0016：0020：00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（16：00）；体温超过38.5度以上，每4小时测一次，有处理措施；体温超过39度有降温后的复测标识。 （八）其他： 体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。 第二篇：体温单书写要求体温单书写要求 一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等工程。 2、填写“日期〞栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，那么填写月、日或年、月、日。 3、“住院日数〞从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“ 1、 2、3""〞表示。 4、“手术后天数〞的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“ 1、 2、3""〞连续写至14日至。假设在14天内行第二次手术，那么停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14日为止。 二、40～42℃之间 1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。 2、填写方法及位置纵行写。“入院——九时三十分〞，“手术——十时〞。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院〞，那么填写在“2023〞栏内，下午“十三时〞手术，那么填写在“14〞栏内。 三、体温、脉搏 每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。 1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。 （1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×〞，相邻两次体温用蓝线相连。 （2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○〞表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。 2、脉率（心率）曲线的绘制 （1）标记方法。脉率以红色“●〞、心率以红色“○〞表示，相邻脉率或心率用红线相连。 （2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。 （3）体温与脉搏重叠时，那么先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。 四、底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。 1、大便次数每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，那么记录为“0〞；灌肠符号为“e〞，“1∕e〞表示灌肠后大便1次。 2、尿量记录前一日24h总量。 3、血压以分式记录在相应时间栏内。 4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床〞，每页体温单应有一次体重记载。 5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。 6、页码用蓝钢笔逐页填写。 第三篇：体温单的书写内容与格式一、体温单的书写内容与格式： 1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：①用黑笔填写。②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（000000123456）。 ③转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科→胃肠外科；床号：15→30④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“202223-3-27〞，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3〞；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“202223-1-1〞⑤住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数：（用红笔 填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写2023天；如遇第二次手术那么停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后2023天止。依次类推 2、40℃横线以上的内容填写： ①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。 ②转科由接收科室填写。如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分〞。 3、40℃横线以下的内容填写： ①体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●〞，液温“x〞，肛温“o〞.相邻两次体温之间用蓝线 相连，假设体温在横线上也要连接。物理降温记录。红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；屡次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，那么在35℃以下用黑笔写“体温不升〞。患者体温突然上升或下降应予 复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v〞表示核实。③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测〞、“外出〞、“请假〞，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。 ④脉搏记录法。脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，假设脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。 ⑥呼吸记录法。呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示 4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反响和效果，告知的本卷须知，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写： 下栏内容包括。总入量（ml）、总出量（ml）、大便次数（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试等。下栏各项除皮试阳性用