1例连续性血液净化患者动静脉内瘘血肿的根因分析_蒋丽琼.pdf

中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023病例报告良好的血管通路是连续性血液净化治疗及时开展和持续顺利运行的首要及关键条件1。皮下血肿是连续性血液净化血管通路之一的自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）使用过程中常见并发症，动静脉内瘘血肿可引发内瘘血管内膜增生狭窄、闭塞、血流量不足等并发症，使 AVF 使用寿命缩短、增加患者痛苦和经济负担，影响患者的生存质量2-3。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，通过回顾调查，收集主、客观资料还原事件查找原因并进行剖析、整改，减少或避免不良事件的再次发生4。长沙市中心医院血液净化中心应用 RCA对 1 例连续性血液净化患者内瘘血肿事件进行根因分析、制订对策、系统改善，取得了良好的效果。1病历资料1.1一般资料患者，男，76 岁，因“肾结石 44 年余，纳差、乏力6个月，加重 2 月”入院。入院诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期；高血压病 3 级极高危组；慢性乙型病毒性肝炎，肝癌术后；多发腔隙性脑梗死。患者于2020 年 9 月 18 日 15:50 行床旁血液净化治疗，模式1 例连续性血液净化患者动静脉内瘘血肿的根因分析蒋丽琼1罗畅1吴传芳2戴凡3文艳红4陈琼芳11.长沙市中心医院血液净化中心，湖南长沙 410000；2.长沙市中心医院护理部，湖南长沙 410000；3.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410000；4.长沙市中心医院肾病科，湖南长沙 410000摘要连续性血液净化是肾脏替代治疗方法，是缓慢且长时间持续的血液过滤方式。自体动静脉内瘘（AVF）是连续性血液净化血管通路之一，在 AVF 使用过程中常见并发皮下血肿，动静脉内瘘血肿可引发内瘘血管内膜增生狭窄、闭塞、血流量不足等，影响患者的治疗和预后。本文回顾分析了 1 例应用根本原因分析法对连续性血液净化患者内瘘血肿的干预情况，根据鱼骨图和 5Why 法剖析根本原因并制订、实施改进对策，使科室加强了对血液净化血管通路安全环节的质量监控，旨在杜绝此类不良事件的再次发生，提高患者满意度。关键词根因分析；动静脉内瘘；血肿；安全性中图分类号 R692.5文献标识码 A文章编号 1674-4721（2023）1（c）-0185-04Root cause analysis of arteriovenous fistula hematoma in a patient withcontinuous blood purificationJIANG Liqiong1LUO Chang1WU Chuanfang2DAI Fan3WEN Yanhong4CHEN Qiongfang11.Blood Purification Center,Changsha Central Hospital,Hunan Province,Changsha410000,China;2.Department ofNursing,Changsha Central Hospital,Hunan Province,Changsha 410000,China;3.College of Nursing,Hunan Universityof Chinese Medicine,Hunan Province,Changsha 410000,China;4.Department of Nephrology,Changsha Central Hospi-tal,Hunan Province,Changsha 410000,ChinaAbstract Continuous blood purification is a method of renal replacement therapy,which is a slow and long lasting bloodfiltration method.Autologous arteriovenous fistula(AVF)is one of the continuous blood purification vascular access.Subcutaneous hematoma is common during the use of AVF,and arterio-venous fistula hematoma can cause hyperplasia,stenosis,occlusion,and insufficient blood flow of the inner vascular membrane of fistula,affecting the treatment andprognosis of patients.This paper reviewed and analyzed the intervention situation of one case of internal fistula hematoma incontinuous blood purification patients with the application of root cause analysis,analyzed the root cause according tofishbone diagram and 5Why method,and formulated and implemented improvement countermeasures,which made thedepartment strengthen the quality control of the safety link of blood purification vascular access,in order to prevent therecurrence of such adverse events and improve patient satisfaction.Key words Root cause analysis;Arteriovenous fistula;Hematoma;Safety基金项目湖南省自然科学基金科卫联合项目（2019JJ80052）；湖南省卫生健康委科研立项课题（20201976）。作者简介蒋丽琼（1985-），女，湖南永州人，硕士；研究方向：血液净化。通讯作者吴传芳（1974-），女，主任护师，护理部副主任，硕士生导师；研究方向：血液净化。185病例报告中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 20232020年9月18日15:5016:0017:5518:022020年9月19日8:502020年9月20日8:102020年9月21日10:002020年9月22日10:002020年9月24日10:002020年9月25日10:002020年10月4日10:002020年10月13日10:002020年11月13日血液净化中心护士A遵医嘱为患者行床旁血液净化治疗，模式为CVVHD，低分子肝素钙3 000 U抗凝，血流量160 ml/min。患者神志清楚，穿刺前查看患者右前臂内瘘测肢体为轻度水肿，以手背为主，考虑可能为肿胀手综合征护士A拟约束右上臂，患者家属告知护士患者3年前多发腔隙性脑梗死后内瘘侧肢体偏瘫不能动弹，不需行肢体约束，护士A未充分评估患者右侧肢体实际活动度状况，遂未约束护士A未与病房责任护士交班，仅将电话号码留在血液净化机上，嘱患者陪护如机器报警电话联系，即前往病房医生办公室吃饭患者家属电话联系诉机器报警，护士A立刻返回病房，患者内瘘静脉穿刺处肿胀，且血泵仍在运转，立即停血泵，报告医生，予下肢静脉重新穿刺作为回路，肿胀部位予弹力绷带加棉球压迫止血，冰敷血液净化中心护士B遵医嘱再次为该患者行床旁血液净化治疗，仍选用钢针进行内瘘动脉端穿刺引血，右内踝处大隐静脉穿刺回血，约束带约束内瘘侧肢体。首剂低分子肝素钙3 000 U抗凝，治疗2 h后护士发现静脉壶有少量血凝块，遵医嘱追加低分子肝素钙2 000 U护士交接班时发现患者右上臂肿胀及皮下瘀斑较前明显扩大且瘀斑处中间出现一2 cm2 cm大小水泡。多科会诊，予加强脱水消肿、中换药qid，喜疗妥、七叶皂角外涂、抬高患肢等处理患者右上臂瘀斑较前无明显变化，瘀斑中央出现多个大小不一水泡、一处皮肤有裂痕样破损，皮肤张力仍高，经伤口造口护士会诊后给予水凝胶外涂、银离子覆盖，无边泡沫保湿患者右上臂瘀斑中央处无水泡，两处皮肤有裂痕样破损，皮温略高。床旁血液净化治疗予4%枸橼酸局部抗凝患者右上臂肿胀、皮肤张力较前减轻，血管超声：右上肢皮下混合回声包块148 mm64 mm肿胀、皮肤张力较前减轻，改中换药q4 h、磺胺嘧啶银水胶体油纱敷料覆盖患者右上臂两处皮肤破损处结痂，皮温正常，停止换药患者右上臂血管超声：右上肢皮下混合回声包块114 mm65 mm患者右上臂内瘘血肿完全消散，右前臂动静脉内瘘处可触及震颤，听诊杂音正常AVF穿刺针为钢针，静脉端首次穿刺在肘上10 cm处，穿刺失败，重新穿刺部位靠近肘正中关节部位患者右侧肢体活动已部分恢复-肿胀面积5 cm7 cm，右臂围（肘上10 cm）27 cm。患者治疗顺利于22:00治疗结束回血下机治疗前与治疗结束时测右上臂围均为27 cm。治疗顺利，于14:50回血下机，拔除穿刺针后压迫止血25 min松解，无渗血等其他异常情况右上臂瘀斑面积达10 cm12 cm，右上臂围37 cm，右下臂围31.5 cm右上臂围37 cm，右下臂围31.5 cm，暂停使用动静脉内瘘，留置右侧股静脉临时透析导管行血液净化治疗右上臂围36 cm，右下臂围28.5 cm右上臂围35 cm，右下臂围28 cm右上臂围34 cm，右下臂围27 cm右上臂围31 cm右上臂围26.5 cm-时间过程描述补充描述表1事件时间序列表注 右上臂围测量部位为右侧肘上 10 cm，右下臂围测量部位为右侧肘下 10 cm；CVVHD：连续性静-静脉血液透析；AVF：自体动静脉内瘘为连续性静-静脉血液透析（continuous venous-venoushemodialysis，CVVHD），低分子肝素钙 3 000 U 抗凝，血流量 160 ml/min。治疗过程中患者内瘘静脉端穿刺处发生肿胀（肿胀面积为 5 cm7 cm），右臂围 27 cm。9 月 20 日肿胀及皮下瘀斑较前明显扩大（瘀斑面积达 10 cm12 cm）且瘀斑处中间出现一 2 cm2 cm大小水泡，右臂围 37.5 cm。9 月 21 日右臂围 37 cm，瘀斑处可见大小不一数个水泡形成。该事件根据严重度评估准则（severity assessment code，SAC）评估为中度伤害，风险评估为二级不良事件，经异常事件决策树评估为系统问题，故行根因分析。1.2事件描述联合医务部、护理部、伤口造口门诊等成立多学科 RCA 小组，结合患者病历、科室现有血液净化出诊相关制度分别访谈血液净化中心医师及病房医师、血液净化中心出诊护士及病房责任护士、患者家属和陪护人员，根据事件发生顺序对本案例事件发生经过进行回顾还原（表 1）。2原因分析2.1近端原因分析采用头脑风暴法进行近端原因探讨分析并绘制鱼骨图（图 1）。2.2根本原因分析RCA 小组采用 5Why 法对近端原因进行连续提问回答通过纠正后是否还会发生来对近端原因进一步追溯，确定根本原因为：缺乏血液净化出诊督察考核机制；交接班工作未细化；评估不到位；医护沟通不到位；专科素养欠缺，人员培训不到位。见图 2。3改进对策的制订与实施3.1制订改进对策根据以上 5 条根本原因，拟制订如下改进对策：建立血液净化出诊督察考核机制；进一步细化落实交接班记录；开展案例反思、强化专科培训考核；全面评估患者；建立医护有效沟通机制。3.2对