2023年科室输血质量管理.docx

科室输血质量管理 1目的 为保障在重大灾害事故发生时，能为临床提供充足平安的血液抢救伤员，制定本应急预案。 2.适用范围 适用于遇到重大灾害事故时临床急救用血的管理。 3.组织及职责 3.1为了对临床输血应急工作实行统 一、科学、有效的管理，本院成立临床用血应急领导小组。 3.1.1组长：许戈良 3.1.2副组长：申建民 3.1.3成员：潘健蒋光明 周建华廖艳秋王敏 周明 3.2职责 3.2.1临床输血应急领导小组负责根据实际情况，决定是否启动本预案，并负责本预案实施过程中重大事项的决策。在启动预案的同时向当地卫生行政部门报告。 3.2.2临床输血管理委员会主任或其指派的分管院长负责统一指挥和管理紧急输血的应急工作 3.2.3业务主管部门负责各科室协调与相关信息的收集、传达，并监督预案的执行。 3.2.4输血科负责预案的具体实施，并及时向业务主管部门汇报执行情况。 3.2.5各临床科室承担各自的应急工作。 4.预案的分级 按灾害事故的危害程度，涉及范围和临床应急输血的性质，将预案分为三级警戒。 4.1三级警戒（黄色）灾害事故造成的伤害人数在2023人以内，悬浮红细胞库存缺乏20230u时； 4.2二级警戒（橙色）灾害事故造成的伤亡人数在20人以内，悬浮红细胞库存缺乏200u时； 4.3一级警戒（红色）灾害事故造成的伤亡人数在20人以上时，不管血液库存有多少。 5.预案的启动与应急措施 5.1应急响应 当医院相关部门接到突发事件后，立即报告临床输血应急领导小组，由领导小组根据突发事件的严重程度、伤亡人数和血液库存情况评估级别.并宣布启动相应级别的应急预案。 5.2接到发生突发事件通知的科室，应做好输血前的一切准备工作，包括患者血标本如何采集、标识、送检、配血及取血等。 5.2.l血标本的采集、送检。紧急情况时要尽快为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管。通过该通道采集实验所需血标本（包括预留用于传染病标志物检测的血标本），再迅速将血标本及临床输血申请单送达输血科，并在输血申请单右上方注明“紧急〞字样。 5.2.2血标本标识。每个患者的血标本和临床输血申请单上都应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。如无法识别患者.应该使用某种形式的紧急人院号或标识。在确信获得了患者准确信息后，才使用姓名。短时间内同一患者的2次临床输血申请单，应使用与第一份输血申请单和血标本相同的标识编号，以便输血科工作人员知道他们处理的是同一名患者。 5.2.3如果有多名医护人员处理多名创伤患者，应该指定一名医师负责血液申请并与输血科进行联系。告知输血科每个患者需要在多长时间内得到血液的品种、数量、取血人和输血地点等。 5.2.4输血科负责按所需血液的品种及数量配血和发血。当警戒级别为二级以上时，要及时与采供血机构取得联系，以获得帮助。在特别紧急且不知患者血型的情况卜，输血科应在2023-15min内发出第一袋未经交叉配血的o型悬浮红细胞（该红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血实验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。病情“紧急〞，应在30min内完成abo血型正反定型及凝聚胺法主侧交叉配血。 6.应急终止 突发事件得到有效控制。临床用血量已恢复到正常水平后，一级突发事件由市级卫生行政部门宣布应急终止；二级、三级突发事件，由本单位临床输血应急领导小组宜布应急终止。 7.总结评估与改进 临床输血应急领导小组应该对每一起临床应急输血事件的执行情况进行总结评估，提出改进意见，并写出书面总结报告、存档。 8相关文件 8.1依附丈件 ——血液的验收、贮存与发放管理程序 rhd阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程 1.目的 由于我国汉族人中rhd阴性者约占3‰，加之输血时要求abo同型且交叉配血试验完全相合，所以rhd阴性血源难免紧张。为了满足rhd阴性患者的临床输血需求制定本规程。 2适用范围 适用于rhd阴性患者输血，包括紧急情况下给rhd阴性患者输用rhd阳性血液。 3.职责 3.1业务主管部门 3.1.1负责rhd阴性患者输注rhd阳性血的审批。 3.2经治医师 3.2.1负责rhd阴性患者自体输血的发动、rhd阴性血液的申请、履行rhd阴性患者输注rhd阳性血液的告知义务，并负责输血过程的医疗监护。 3.3输血科技术人员 3.3.1负责rhd阴性患者自体血液的采集、贮存与发放，rhd阴性和rhd阳性血液输注前的相容性检侧。 4管理要求 4.1择期手术的rhd阴性患者首选自体输血。 4.2择期手术或者平诊rhd阴性患者输血时.要求临床科室至少提前3天提出申请，由输血科向采供血机构预约。 4.3患者为rhd阴性且含有抗-d时，必须输注rhd阴性血。 4.4弱d患者要看作rhd阴性，申请rhd阴性血；供者为弱d，所采出的血液要当rhd阳性血用。 4.5紧急情况下，患者为rhd阴性，没有检测到抗-d，男性患者或无生育需求的女性患者可输rhd阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在输血治疗同意书上注明。假设有rhd抗体产生，以后输血只能输注rhd阴性血。 4.6患者为rhd阴性。体内虽未检测到抗-d，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输rhd阴性血液;如一时找不到rhd阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原那么，先输rhd阳性血抢教。因为生命权优于生育权，没有了生命谈何生育。抗体一般在2～5个月内产生，最快也要在2周以后。只要患者渡过危险期就有充裕时间寻找rhd阴性血液。经治医师要在输血治疗同意书上注明可能产生抗-d，将来只能输rhd阴性血液或可能发生流产、新生儿溶血病，征得患者或其亲属同意后才能实施。 4.7尽管直小板外表无d抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故rhd阴性有生育需求的女患者（包括未成年女性）应输rhd阴性血小板，紧急情祝下要输注rhd阳性血小板须征得患者或者亲属签名同意。至于rhd阴性男性患者或rhd阴性无生育需求的女性患者，只要体内无抗-d，可输rhd阳性血小板。 4.8rhd阴性患者需要抽注血桨和冷沉淀时，可按abo同型或相容型输注，不考虑rhd血型.因为血浆或冷沉淀中虽然存在少量红细胞胞，但并无完整的红细胞。红细胞基质与完整的红细胞相比免疫原性很弱。所以rhd阴性患者可以输rhd阳性血浆和冷沉淀。（欧洲输血协会第2023版指南认为不需要在血浆的血袋上标明rh血型。） 4.9rhd阴性全血或红细胞在4℃条件下只能保存35天.在过期前没有用于rhd阴性患者，为防止血液资源浪费，可输给rhd阳性患者。 4.2023有些采供血机构能够提供rhd阴性冰冻红细胞。因洗脱冷冻保护剂（甘油或dmso）需花费一定时间，故须提前预约。 4.11其他稀有血型患者亦可采用自体输血、同型输血或配合性输血。 4.12几点说明 4.12.1我国临床输血技术标准第十条规定：对于rh（d）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常规检查患者rh（d）血型（急诊抢救患者紧急输血时rh（d）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 4.12.2约有30%rhd阴性个体虽反复输注rhd阳性血或妊娠.均不产生抗-d，这些人被 称为“无反响者〞。原因可能是我国约30%rhd阴性个体实际上是仅见于黄种人的del型， 这些人一般不产生抗-d。 4.12.3配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，也是符合临床输血技术标准相关规定的。但配合性的输血只能“应急〞，不宜变成“常规〞，而且事先一定要征得患者及其亲属同意。 5.相关文件 5.1依附文件 临床输血咨询效劳管理程序 5.2支持文件（无） 6相关表单 输血治疗同意书 血液的验收、贮存与发放管理程序 1.目的为标准输血科血液的验收、贮存和发放管理，确保血液库存管理的科学合理，依据质量手册相关条款的要求制定本程序。2适用范围 适用于输血科对血液的验收、贮存和发放的管理。 3.职责 3.1输血科主任 3.1.1负责血液的管理工作。 3.2输血科技术人员 3.2.1负责血液的验收、贮存和发放的具体工作。 4.管理程序 4.1血液验收 4.1.1血液人库前应进行验收，其内容包括。运输条件（容器、温度，记录）、物理外观，血袋封口及包装是否合格，标签信息是否清楚齐全（采供血机构名称及其许可证号、条形码编号和血型、血液品种、容量、采集日期、血液成分的制备时间、有效期、贮存条件等）。 4.1.2血液验收合格并核对无误后，填写血液人库记录表，假设应用输血管理信息系统，那么将血液信息入库并打印血液入库明细单，交接双方签名确认，并在30分钟内把血液放人专用的贮血冰箱内。 4.2血液贮存 4.2.1环境要求 （1）血液贮存区应具有防火、防盗和防鼠等措施，非授权人员不得进人。 （2）血液贮存区应布局合理，根据血液品种及其保存条件要求分类存放。 （3）血液贮存区应符合卫生学及温度湿度要求。 （4）血液贮存区须定时进行消毒。 4.2.2设备要求 （1）血液贮存设备必须是专用设备，并定期进行校准及维护，确保其运行稳定可靠。 （2）血液贮存设备应有温度记录、报警及监控装置，确保血液始终在正确的条件下贮存。 （3）血液贮存设备的容量必须能够满足日常工作和应急情况的需要。 （4）血液贮存设备应有断电后的应急供电设施。 4.2.3状态要求 （1）对贮存状态进行监控，包括持续的温度及其他贮存条件的监控和记录。 a）血液贮存设备要实施24h温度监控，每天温度记录不少于4次，填写贮血冰箱温度记录。 b）温度监控系统必须处于开通和自动报警状态，血液贮存设备的上下温度报警装置应正常。任何时候发现温度异常和报警，都必须查找原因，并作好记录。如不能及时排除故障应将贮存的血液转移到其他血液贮存设备内。 c）贮血冰箱内严禁存放其他物品，并每周消毒一次。 （2）按照全血及成分血质量要求的规定，将不同品种、血型、规格的血液按有效期先后顺序，分别放置于不同专用冰箱内或同一专用冰箱不同层内，并具有明显标识。血液的摆放要便于冷空气的流通。血小板贮存于血小板恒温振荡保存箱内，执行血小板恒温振荡保存箱标准操作规程。 （3）开展贮存式自体输血采集全血时，必须在血袋上注明患者姓名、病案号、科室、床号、血型、采血日期和“仅供自体输血用〞字样。采集后的全血保存在2一6℃的专用冰箱内，保存期不得超过21天（acd）或35