2023年海口市新型农村合作医疗实施办法.docx

海口市新型农村合作医疗实施方法 　　新型农村合作医疗作为一项重要的国家惠农政策自2023年试点实施以来，在全国范围内取得了很大的成绩。下文是海口市新型农村合作医疗实施方法，欢迎阅读! 海口市新型农村合作医疗实施方法全文　　第一章 总那么 　　第一条 为提高我市农民的健康水平，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济开展，维护社会稳定，根据卫生部、财政部关于做好2023年新型农村合作医疗工作的通知(卫农卫发〔2023〕17号)、海南省人民政府办公厅关于调整新型农村合作医疗人均筹资标准的通知(琼府办〔2023〕55号)及海南省农村合作医疗协调小组办公室、海南省卫生厅关于做好2023年新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知(琼农合〔2023〕1号)等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方法。 　　第二条 本方法所称的新型农村合作医疗(简称新农合)制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济的新型农村合作医疗制度。 　　第三条 新农合遵循的原那么是：政府组织引导，群众自愿参加，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹;多方筹资，以收定支，收支平衡,略有节余;统筹安排，严格监管，确保基金运行平安;报销及时兑现，接受社会监督;做好与各类根本医疗保险制度的衔接，整体推进。 　　第四条 凡本市农业户籍的居民，以户为单位，均可参加。 　　第五条 参加新农合的农民(简称参合农民)，享有按规定要求的效劳和医药费补偿及对新农合进行监督的权利;有按时缴纳新农合资金和遵守新农合各项规章制度的义务。 　　第六条 实行每年一次性缴费制度，保障期为一年。 　　第七条 成立市新型农村合作医疗管理委员会(简称市合管委)，负责协调实施本方法。市合管委下设办公室，简称市合管办，挂靠市卫生局。市卫生局为新农合的行政主管部门，市合管办为新农合的经办机构。各区政府和市卫生、宣传、监察、开展与改革、民政、财政、人事劳动保障、农业、审计、残联、计生、药监等部门根据各自职责，协调做好新农合的实施工作。各区、各镇也要成立相应的管理机构和经办机构，负责本辖区的新农合实施工作。 　　第二章 基金的筹集与管理 　　第八条 建立新农合基金。新农合基金设置统筹基金和风险储藏基金。 　　新农合基金实行农民个人缴费，集体适当扶持，中央、省、市、区财政补助的筹资机制。鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新农合。 　　第九条 筹资时间 　　农民以户为单位实行每年一次定期缴费制度。每年的筹资时间定为7-9月，农民交纳参合资金后，从次年元月1日起至12月31日享受新农合待遇。 　　第十条 筹资标准 　　参合农民每人年度筹资标准为130元。 　　第十一条 资金来源及筹资水平 　　新农合基金包括个人缴费、财政补助、社会捐助和基金利息等。 　　(一) 农民个人缴费按年人均20元收取。 　　(二) 中央财政按年人均补助40元，省财政按年人均补助18元，市财政按年人均补助32元，区财政按年人均补助20元。 　　(三) 农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其新农合个人出资局部由各镇民政办统计上报市、区民政局、残疾人联合会，汇总后由市、区按50%的比例分担，列入财政预算解决。农村独生子女、纯二女结扎户等符合方案生育政策的农户，其父母及子女的新农合个人出资局部由各镇计生办统计上报区财政局，汇总后由市、区按50%的比例分担。 　　第十二条 缴费程序 　　农民以家庭为单位，持户口簿及身份证(低保对象、优抚对象和符合方案生育政策对象要出具相关证件)到辖区镇财政所申请登记和缴费，家庭中符合参合条件的成员应全部参合，不能选择性参合。也可委托所在地村委会代收参合费后，统一送往所辖镇财政所登记和缴交。 　　镇合管办、财政所应对参合人员进行身份甄别，对符合参合条件的人员在收取其参合费后应出具由海南省财政厅统一印制的“海南省政府非税收入一般缴款书——新型农村合作医疗基金收款收据〞，并将收缴的基金及时存入“新型农村合作医疗基金财政专户〞，同时发放海南省新型农村合作医疗医疗证(简称医疗证)。 　　参合农民持医疗证按规定到定点医疗机构就医，享受新农合待遇。 　　第十三条 资金管理 　　新农合基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，封闭运行，不得挤占挪用。市合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。市合管办要按照“以收定支、做好方案〞的原那么认真编写新农合资金年度预算，送市卫生局、财政局审核后，报市人民政府批准。年度终末要及时编制新农合基金年度决算，报市合管委审核，并接受市财政局、审计局的检查和监督。 　　第十四条 统筹方式 　　新农合基金实行属地管理，以区为单位统筹，单独核算，总量控制，超支不补，节余转存的方法。 　　第十五条 基金的分配 　　新农合基金分为：统筹基金和风险储藏基金两局部。 　　(一) 统筹基金：除风险储藏基金提取额度外，剩余资金归入统筹基金。主要用于参合农民住院医药费用、门诊(包括大病、慢性病)医疗费用和孕产妇住院分娩等的补偿。 　　(二) 风险储藏基金：从统筹基金中按年人均5元提取，累计规模保持在当年统筹基金总额的10%。 主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。 　　第十六条 使用原那么 　　基金使用坚持：以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、实行分级按固定比例补偿的原那么。 　　第三章 新农合待遇 　　第十七条 基金补偿范围 　　新农合统筹基金用于补偿参合农民住院费用和定点门诊医疗费用。具体补偿范围按照海南省新型农村合作医疗病种目录、海南省新型农村合作医疗统筹基金补偿门诊治疗病种目录、海南省新型农村合作医疗药品目录、海南省新型农村合作医疗诊疗工程管理规定和海南省新型农村合作医疗医疗效劳设施管理规定等有关文件规定执行。 　　使用“乙类目录〞药品与使用“甲类目录〞药品所发生的费用按同等比例即100%进入报销范围，不再自付费用。 　　海南省新型农村合作医疗诊疗工程管理规定中属于新农合局部补偿费用的诊疗工程，新农合基金按50%比例给予报销。 　　参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿。 　　第十八条 补偿标准 　　参合农民在定点医疗机构就诊时，所发生的符合补偿范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例补偿。新农合费用补偿实行封顶限额控制。 　　(一)分级起付线。住院医药费报销一级医院实行零起付，二级医院300元，三级医院600元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过600元。对五保户、低保户、特困残疾人及医疗救助对象住院实行零起付，免收住院押金。 　　(二)分级费用补偿比例。参合农民在定点医疗机构就诊时，所发生的符合补偿规定范围的医疗费用，按以下标准进行补偿，即一级医院实行分段补偿，300元(含300元)以下费用按60%补偿，以上局部按85%补偿，二级医院补偿70%，三级医院补偿55%。 　　参合农民在省内市外定点医疗机构住院的，按本市同等标准补偿;在省外或市内非定点医疗机构住院的，按40%比例给予补偿。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费根本标准另行制定。 　　(三)门诊补偿。参合农民在定点村卫生室就诊补偿符合规定范围内总医药费用的30%，镇卫生院就诊补偿符合规定范围内总医药费用的40%。 　　(四)封顶线。在一个结算年度内，统筹基金最高补偿限额为5万元。 　　参合农民在一个结算年度内屡次在门诊就诊及住院的，累计补偿总额不能超过封顶线，住院治疗过程跨年度的，以出院的时间确定结算年度。参合农民的医药费用必须在当年进行结算补偿，最迟不能超过次年的第一季度，逾期不办理的费用自付。 　　(五)符合方案生育政策并办理了生育效劳证的参合产妇，选择自然分娩的，在一级医院住院费用全免，最高补偿限额500元。在二级以上医院住院的，统筹基金补偿500元。选择剖腹产分娩方式的，按正常住院报销比例给予补偿。产妇在出院结算时直接给予减免。 　　(六)因交通事故和其他意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予补偿;无法由特定责任人承担的，三个月后，经区合管办核实后，可由住院统筹基金按照规定标准补偿。 　　(七)实行二次补偿制度。二次补偿是指利用新农合统筹基金节余，对已获得大病统筹补偿的参合农民进行的再次补偿。区级新农合经办机构应根据当年统筹资金节余情况，制定具体的二次补偿方案，报本辖区合管委批准后，上报市合管办备案。 　　第十九条 对于符合方案生育政策并办理了生育效劳证的参合孕妇，按方案生育有关规定进行常规产前检查的，一级医院补偿150元，二级医院补偿250元，三级医院补偿300元。孕妇做完最后一次检查后，凭发票及孕产妇保健手册在提供产前检查的定点一级医院给予补偿。 　　第二十条 将新生儿纳入补偿范围。符合方案生育政策的参合产妇分娩后，其婴儿如已错过缴费时限，在本保障年度内可享受参合人员的同等待遇，并与参合父母中一方的补偿费用合计计算。 　　第二十一条 实行保底制。 　　在封顶线不变的情况下，参合农民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的35%时，按照35%的比率给予补偿。 　　第二十二条 为充分发挥中医药的作用，对中药饮片及针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术的报销比例在原根底上提高10%。 　　第二十三条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按新农合有关规定补偿。对国家防治结核病工程给予支持，将结核病人除抗结核杆菌药费以外的费用纳入新农合慢性病补偿范围。 　　第二十四条 基金节余 　　统筹基金累计节余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。 　　第二十五条 补偿程序和方法 　　参合农民因病在本市定点医疗机构住院，住院医药费用在出院时直接给予核销。市、区合管办定期进行监督、审核。 　　外出人员住院医药费用的补偿。凭本人有效证件、所在村级证明和当地新农合定点医疗机构的正规发票及医药费用清单、病历复印件等，到所在镇合管办受理初审后，提交当地卫生院结算，后由卫生院上报区合管办进行复核审批结付。 　　第二十六条 风险储藏基金的使用由区合管办提出申请，区合管委审批，并事前报市合管委备案，同意后按有关规定执行，同时接受审计和社会监督。 　　第二十七条 参合农民每次在门诊就医须携带医疗证，享受新农合的各种优惠政策。参合农民住院的，除携带医疗证外，还必须出示身份证或户口簿等有效身份证明。 　　第二十八条 参合农民可根据需要在本市新农合管理机构认定的定点医院范围内自主选择就诊医院。如病情需要转院治疗的，在定点医院范围内可自主选择上级转诊医院，无需办理转诊手续。 　　第四章 定点医疗机构的审批和管理 　　第二十九条 新农合实行定点医疗机构和定点药店效劳管理。凡取得执业许可证的合法医疗卫生机构和零售药店，经市合管办行政主管部门审核、市新农合管理委员会认定，取得定点资格后，再与区合管办签订效劳协议。定点医疗机构和定点药店须悬挂统一标识。 　　第三十条 实行定点医疗效劳机构准入和退出机制。定点医疗机构应当建立健全内部管理制度，按照新农合的有关要求，为参合农民提供优质、合理的卫生效劳。市合管委每年定期对定点医疗机构进行考核，对符合条件的医疗机构继续确认保存其定点资格，再由市合管办继续与其签订效劳协议，对不符合条件的，取消其定点资格，中止效劳协议。 　　第三十一条 各定点医疗机构要加强医务人员管理，增强效劳功能，提高效劳质量，满足农民群众防病治病需要，要完善并落实各种诊疗标准和管理制度，对合作医疗根本用药目录、价格和根本医疗效劳价格要进行公示，并严格执行物价政策。 　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗工程，应当事先征得参合农民书面同意。未征得同意的，区合管办有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用于补偿参合农民已自付的医疗费。 　　定点医疗机构使用自费药品、诊疗工程的费用，超过参合农民本次就医全部医疗费用的