2023年医疗质量万里行检查汇报及整改措施.docx

医疗质量万里行检查汇报及整改措施 查汇报及整改措施 市卫生局卫生监督所： 自收到XX市202223年“医疗质量万里行〞——放射诊疗防护专项监督检查工作方案后，我院领导高度重视放射诊疗防护工作。召开了专题会议，部署我院放射诊疗防护专项监督工作。成立了由业务院长管永政为组长的放射防护自查工作领导小组。严格对照方案内容进行了认真细致的自查工作。 卫生监督所负责同志于4月11日来我院检查了放射防护工作的落实情况，按照XX市202223年“医疗质量万里行〞——放射诊疗防护专项监督检查工作方案，逐项进行了认真细致的检查督导。 一、根本情况 ： 1、建立健全放射管理的各项规章制度 2、建立了放射事故预防及应急处理预案。 3、我院具有专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量及平安防护工作。 4、放射工作人员均按规定进行职业健康检查和个人剂量监测。 5、健全放射工作人员健康档案。 6、我院积极派送放射工作人员参加省市级放射防护知识培训。 7、放射科机房出口及候诊区设有明显的电离辐射警告标志和有效的工作指示灯及患者（受检者）须知。 8、定期对放射诊疗设备进行稳定检测，校正和维护保养，并建立机器使用维修记录。 9、具有资质认证的机器及周围环境检测记录。 二、存在问题： 1、放射工作人员（徐少梅）无放射工作人员证。 2、机房缺少一套防护服。 3、缺少成立放射防护管理委员会的批示文件及定时召开的会议记录。 4、操作间工作人员防护服存放无明确标志。 5、机器维修保养记录不够详细。 三、整改措施： 根据检查中存在的问题，迅速报告院放射防护管理委员会，做出如下整改。 1、立即上报卫生监督所，新上岗人员徐少梅去卫生监督所培训学习取得放射工作人员证。 2、放射防护管理委员会组长拟定并下发关于放射管理委员会成立及工作职责的文件，同时完善会议记录。 3、迅速购置防护服一套。 4、迅速订做“工作人员防护服〞标记牌一块。 5、健全机器故障维修记录。 鹤矿集团公司妇婴医院 2023.04.14 第二篇：122023-医疗质量万里行检查存在问题的整改措施医疗质量万里行检查存在问题整改措施 一、优质护理效劳示范工程开展情况。未对原有制度职责、质量标准、效劳标准等进行修订完善，试点病区未实行责任制排班，未分组承包病人，也未落实绩效考核制度。 整改措施： 1、进一步修订完善相关制度职责、质量标准、效劳标准。 2、优质效劳示范病房实行责任制排班，分组承包病人，落实绩效考核制度。 责任部门：护理部、内分泌科 责任人：宋凯苗金平王洁 二、护士配置缺乏：如神经内科床护比为1：0.27，icu床护比为1： 1.33，影响护理质量。 整改措施：神经内科实际床位与护士之比逐步到达卫生部1：0.6的标准要求，icu到达1：3的标准要求。 三、人员培训方面：无护理技术操作专科培训方案，培训记录不完善，病区培训参加人员少，对考试试卷评分不标准，扣分随意。整改措施：制定专科技术操作培训方案，完善培训记录，培训要求科室护理人员全部参加，理论考试实行闭卷考试，评分标准。责任部门：临床各护理单位 责任人：各科室护士长 四、临床护理质量。责任护士对病人病情了解不全面，对重病人主要护理问题和措施不明确，病人管道护理不到位，护理平安管理措施落实不到位。 整改措施： 1、护理部、科室加大对护理人员根本知识和专科知识的培训力度。 2、加强病人管道护理，落实平安管理措施。 整改单位：护理部 责任人：各科室护士长 五、护理质量管理：一级质控对质量检查不细致，对检查标准不 明确，不能保证对护理质量的有效监控。 整改措施。加强护理质量管理，完善一级质控管理措施，保证护理质量持续改进。 责任单位：护理部 责任人：各科室护士长 六、未完全实行单剂量摆药。 整改措施。按照医疗质量万里行评审标准和XX省第二周期评审暨综合评价标准要求实行口服药单剂量摆药，保障患者用药平安。 第三篇：“三好一满意〞“医疗质量万里行〞检查汇报安徽医科大学第二附属医院 2023年开展“医疗质量万里行〞、“三好一满意〞活动 工作汇报 按照卫生部统一部署，根据省卫生厅相关文件精神要求，2023年，我院认真组织开展‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'活动和推广优质护理效劳等工作，不断加强医院医疗平安管理，保障医疗质量和医疗平安，改善医疗效劳，努力实现为人民群众提供平安、有效、经济、便捷的医疗卫生效劳，切实加强行业作风建设，着力解决医疗卫生效劳和行业作风方面存在的突出问题，深化‘以病人为中心'的效劳理念，进一步推广优质护理效劳，为人民群众高质量的医疗、护理效劳。 下面，就我院开展‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'活动和推广优质护理效劳工作开展情况向省卫生厅督导检查组做工作汇报。 一、成立组织机构，加强领导 （一）高度重视，制定切合医院实际的工作方案。按照卫生部2023年‘医疗质量万里行'活动方案、全国医疗卫生系统‘三好一满意'活动2023年工作方案、2023年推广优质护理效劳工作方案和省卫生厅相关文件要求，医院组织学习了各项活动的工作方案，统一思想，提高认识，将各项活动列入重要议事日程，制定了切合医院实际的工作方案，将‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'和推广优质护理效劳工作有机结合起来，推动各项活动有效开展。按照工作部署，将每个阶段的工作完成情况，及时上报省卫生厅。 （二）加强领导，建立目标清晰、责任明确、奖惩清楚的工作机制。 根据每项活动的工作方案，医院分别成立了各项活动的工作 1领导小组，由院主要领导任组长，其他院领导及相关职能部门负责人和科主任、护士长作为领导组成员，对活动开展负责统一指导和管理。每个领导小组都下设了活动领导小组办公室，具体负责全院活动开展的日常工作，协调各部门、各科室推进活动的开展，定期向院领导小组汇报活动进展情况和重要事项。各科室和部门负责人具体负责本科室和部门的活开工作具体目标和量化指标任务。建立细化标准、逐项落实、目标清晰、责任明确、奖惩清楚的工作机制，做到了事事有人管、件件有落实。 二、积极宣传发动，营造气氛 为提高全院职工对开展活动的重视，今年5月，医院专门召开的‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'活动的全院发动大会，要求全院认真学习‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'活动方案，明确目标任务，积极主动开展活动。 11月，结合上级党委和省卫生厅关于在窗口单位和效劳行业开展‘为民效劳创先争优'活动的部署，又召开了全院范围内的开展‘三好一满意'为民效劳创先争优活动的再发动大会。印发了进一步开展‘三好一满意'为民效劳创先争优活动实施方案，并把11月份作为开展‘三好一满意'为民效劳创先争优深入推进月，通过全院再发动大会、科室发动会、自查整改、观看专题教育片、召开优质护理经验交流会和和谐医患关系典型案例经验交流会等形式，深入推进‘三好一满意'活动，促进医疗质量、护理效劳、医德医风等各方面工作的改进和提高。 在科主任护士长会议和职能部门负责人会议上，根据活动进展情况进一步做好适时宣传发动，明确活动每个阶段的工作重点，根据省卫生厅下发的最新文件精神，及时做好下一个阶段的工作的发动、部署和落实工作。 同时，医院还利用院网（三好一满意活动专题）、院报、院务公开栏、电子屏、宣传栏等载体，大力宣传开展活动的意义、及时总结好的工作方法和工作经验，积极宣传活动开展中涌现出 2的先进事迹和典型人物，营造浓厚的活动气氛。医院还通过职工政治理论学习不间断地安排相关学习内容，开展讲座和组织相关培训和考核进一步强化学习和教育效果。通过以上多种方式的宣传和发动，为活动深入广泛、扎实有效地开展营造了浓厚的气氛。 三、做好任务分解，加强督导 2023年8月，根据XX省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发‘三好一满意'活动2023年工作任务分解量化指标的通知文件精神和要求，对照全国医疗卫生系统‘三好一满意'活动2023年工作任务分解量化指标修订和完善了我院的‘三好一满意'活动2023年工作量化指标任务分解表，及时召开了全院职能管理部门任务分解会，对量化指标进行逐项梳理，明确牵头部门和科室，要求各部门各科室进一步细化工作措施，对照指标做好自查和整改工作，并做好阶段性工作的汇报，强化了量化指标的责任，推动了全院‘三好一满意'活动年度量化指标的完成。 四、结合医院实际，采取有效举措，扎实开展工作 医院根据工作实际，把开展‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'活动、优质护理效劳工作与医院当前正在开展的创立全国百姓放心示范医院、创先争优活动、‘以人为本、执政为民'主题教育活动等一系列活动紧密结合起来。通过精心组织、周密部署，使各项活动相互促进，各项工作共同提高，有力促进‘医疗质量万里行'、‘三好一满意'活动的指标任务完成率逐步提升和优质护理工作水平提高。 （一）改善效劳态度，优化效劳流程，不断提升效劳水平，努力做到‘效劳好'。 1、在全省三级医院内首设医疗效劳中心。以‘患者之家'的效劳理念积极解决病人在看病过程中的实际困难，为病人提供一站式综合效劳，如为患者提供咨询、预约、接待、回访等效劳， 3打造个性化、特色化的效劳品牌，得到了良好的社会反响。 2、优化门急诊效劳。门诊开通了 、网络、现场预约等三种预约方式；开展了‘一卡通'效劳；实行无假日门诊；制作了患者门急诊就诊流程，医保报销、缴费流程；制订了门急诊顶峰时段合理分流患者的工作预案；设立导诊台、安排导医引导患者就诊；设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，方便患者就医。 3、加强急救和急诊绿色通道建设。进一步完善了XX省急救中心在我院急救分站的管理和协同救治机制，初步建立了一条院前急救、院内救治和重症监护治疗的急救绿色生命通道。 4、严格落实首诊负责制，落实责任医师、责任护士制度。医院质量管理部门不定期组织检查，发现有患者对首诊负责者、责任医师、责任护士的情况不了解的，给予当事者点名批评。 5、建立诊疗研究中心。探索建立多科室部门合作的一站式的新诊疗模式，成立了脑血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、医学影像研究中心、血液病研究中心、微创介入研究中心6个诊疗研究中心。通过集中优质学科，整合医疗资源，着力打造围绕疾病为前提的诊疗中心建设，实施联合查房、联合病例讨论、联合制定治疗方案，联合门诊，充分发挥专家团队诊疗优势，更好地效劳患者。 6、落实陪护、陪检制度。医院在后勤设立医辅部，有统一的住院患者陪检效劳，患者需做检查时，提供预约效劳，有专人送入、送出病房，陪护、陪检。 7、积极落实新农合和医保患者的即时结算政策。医院按照卫生厅的统一部署，制定‘先诊疗，后结算'的效劳工作管理制度和工作机制，与各县市签订了即时结报协议。 8、提高医技科室工作效率。医院以降低平均住院日、术前待床日，加快床位周转，提高全院工作效率为目标，合理调配人力资源，更新设备，限制医技部门预约效劳时限，开放ct、磁共振24小时检查，根本做到当日就诊，