2023年城乡医疗保险,整合移交方案 3.doc

城乡医疗保险,整合移交方案 XX市城乡医疗保险定点零售药店效劳协议文本 甲方：XX市医疗保险局乙方： 根据XX市医疗保险定点零售药店协议管理方法的规定，经过定点申请认定、多方评估，甲方确定乙方为医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议，具体内容如下： 第一条甲乙双方应严格遵守中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令35号）、关于修改的决定根据2023年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议第二次修正、国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定（国发【1998】 44号）等相关法律、法规及医疗保险相关政策文件和效劳协议。 第二条乙方须配备专（兼）职管理人员，并配备与XX市医疗保险管理信息系统能够联网结算的管理软件。 第三条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一订制的 定点零售药店标牌，以方便患者识别购药。 第四条新纳入的定点药店，其效劳范围仅限于为参保人员使用个人账户资金购置药品提供效劳，不包括为参保人员门诊特殊慢性病提供效劳。乙方在签订定点药店效劳协议1年后，可自愿申请门诊特殊慢性病定点效劳资格。甲方将根据医疗保险工作需要、参保人员购药需求和药店在运行期间执行医疗保险政策有无违规行为等情况，决定是否开通医疗保险特殊慢性病信息系统。 第五条乙方在开通特殊慢性病信息系统前，只可以在店内存放国家按批准文号管理的国食健字和卫食健字保健品，不能经营和存放非国家按批准文号管理的保健品、日用品、食品、化装品；在开通特殊慢性病信息系统后，可以根据自身管理情况，自愿申请在药店内存放国家按批准文号管理的国食健字和卫食健字保健品，法人承诺保证严格遵守医疗保险有关政策规定，并且药店管理系统库存与医保管理系统内库存信息一致。经批复后的药店“保健品区〞要同“药品区〞经营区域分开，单设经营区域，面积小于药店经营面积的三分之一，两区之间要有一定的距离，制作统一的醒目 区域牌，在保健品经营区域和收银台悬挂内容为“保健品不得刷医保卡消费〞的明显标识和医保监督举报 2419130。未按规定申请的，不可以在店内存放国家按批准文号管理的国食健字和卫食健字保健品。定点药店如有违反上述规定情况，将按本效劳协议有关规定给予严肃处理。 第六条为提高医疗保险基金使用效率，建立药品价格谈判机制，引入团购医药效劳，参保人员在乙方购置药品时，乙方须予以5%的价格优惠，乙方不得因此提高药品价格。纳入乙方会员制管理的参保人员在乙方购药时，如会员价格高于医保优惠后价格，应按医保优惠价格执行；如会员价格低于医保优惠后价格，应按会员价格执行。积分商品和赠品区要同药品区分隔，摆放区要醒目标识，占地面积不能大于1平方米，物品赠予购药人员时必须有实名登记，包括姓名、联系 、物品名称、数量等，同时附有库存物品清单，如果检查中不能提供登记本和清单的，按照本协议第十一条规定处理。 第七条在定点效劳协议有效期内，甲方在向乙方拨付费用中按照医疗保险基金每月支付总额的5%预留保证金，根据 全年定点效劳协议的履行情况予以结算和返还。 第八条乙方应根据国家有关法律、法规及本效劳协议规定，为参保人员提供的药品必须做到质量合格、平安有效。所有参保人员到定点药店购药，定点药店要严格执行医疗保险政策和食品药品监督管理部门的有关规定；对于开通特殊慢性病信息系统的定点药店，特殊慢性病患者购药时，还要做好以下工作： （一）参保人员到乙方购药时，乙方需要核定药品处方是否符合医疗保险政策的相关规定，同时处方应符合医政、食品和药品监督管理要求，用法及用量书写明确，药物配伍应符合用药机理。 （二）乙方无正当理由，不得拒绝参保人员的购药请求，假设乙方对医生所开具处方的药物配伍或剂量有异议时，要告知参保人员，由原开方的医生修改合格后再予以售药。 （三）参保人员到乙方购药，乙方因各种原因无法满足参保人员的需要时，应将实际情况告知参保人员。 （四）乙方应严格按照特殊慢性病药品目录执行，对目录外的药品不予调剂。 （五）乙方在接待参保人员购药时，应认真核对医生开具处方的日期，凡开具处方的日期距购药日期超过3天，乙方不应为其调剂。 （六）乙方须根据定点医院开具的处方和医疗保险政策确定付药剂量，但不得超出医疗保险政策规定的15天剂量（单包装剂量可以超15天、大器官移植除外）。 （七）乙方在受理刷卡购药时，须将每笔售药收据与对应的信誉卡装订在一起，按月装订保存至少一年，保证日后稽查工作人员能够清楚核查参保人员购药情况。 （八）乙方要完善药品出入库管理，能够在纸制台账或计算机信息系统中表达进、销、存记录，药品出入库账目或记录要清晰一致。 （九）从本年度起，市医保局将通过智能审核监控系统开始对乙方进行监管，乙方需要提供相关信息数据并积极配合软硬件改造及经办流程变更等工作。智能审核监控系统将通过信息数据进行分析筛选。对于需要进一步复核的疑点数据，乙方应积极配合提供所需的相关医疗文件，对于不合理的费用予以核减。 第九条乙方应在每月的10日前及时将上月医疗保险费用对账单报送甲方，以备结算时核对。经甲方对乙方费用审核合格后，次月给予结算并拨付给乙方。 第十条甲方为了审查医疗保险给付需要，派人赴乙方查询或调用账单、收据、出入库及相关文件资料时，乙方应及时提供所需材料，不得拒绝。 第十一条乙方应严格按照医疗保险有关政策规定和效劳协议内容执行，如有违规行为，应自愿接受拒付医药费用、核减预留保证金或违约金、终止效劳协议等以下约定处理。具体约定和处理方法如下： 一个自然年度内，定点药店第一次发生以下违规行为，扣除当月预留保证金50%；第二次发生以下违规行为，或者发生两项以上（含两项）违规行为，扣除当月预留保证金100%；第三次及以上发生以下违规行为，扣除当月及当月之前预留保证金100%。 （一）在店内存放或分隔门面经营（兼营）日用品、食品、化装品、非国食健字和卫食健字保健品；以及已开通特殊 慢性病信息系统的定点药店，未经申请批复存放国食健字和卫食健字保健品； （二）药品进、销、存台账或计算机管理系统记录建立不完善或不配合检查，无法核查药品的销售情况； （三）拒绝为参保人员按政策规定提供刷医保卡优惠5%的药品价格； （四）开展有关根本医疗保险医疗消费的促销活动。一个自然年度内，定点药店第一次发生以下违规行为，扣除当月预留保证金50%，暂停相应信息系统三个月，有特殊慢性病信息系统的，同时暂停特殊慢性病定点资格；第二次发生以下违规行为，或者发生两项以上（含两项）违规行为，扣除当月预留保证金100%，暂停相应信息系统六个月，有特殊慢性病信息系统的，同时暂停特殊慢性病定点资格；第三次发生以下违规行为，扣除当年预留保证金的100%，终止效劳协议。 （一）集中留存参保人员医保卡3张以上； （二）药店工作人员持5名以上参保人员医保卡集中到定点医疗机构代替参保人员开具和维护药品电子处方，为参保人员提供以药换药或以药兑换现金效劳； （三）参保人员所购药品及购药票据所表达药品名称与医保信息系统维护药品名称不一致，为参保人员提供以药换药、以药换物、以药兑换现金效劳； （四）为参保人员提供非财政专用收据或未使用财政专用收据； （五）参保人员举报诉求没有积极妥善处理化解，参保人员对效劳质量、违反价格规定、违反医保政策售药存在质疑经过核实情况属实； （六）被举报经过核实，拒不成认，不积极配合或不提供方便协助甲方调查举报情况和明察暗访。 定点药店发生以药换药、以药换物、以药兑换现金等违规行为，除按上述规定处理外，核减违约金2万元； 在定点药店划卡收费，以其他方式在非定点药店、连锁机构购药，一经查实，首次发生违规行为，暂停定点药店为参保人员效劳资格六个月，核减违约金2万元，扣除已预留 保证金100%。一个自然年度内第二次发生此类违规行为终止效劳协议； 定点药店被新闻媒体负面报道，在社会和参保人员中对医疗保险工作产生重大负面影响，终止效劳协议； 定点药店不如实填报申请定点相关材料，提供虚假申报材料，一经查实，终止效劳协议。 违反工商、物价、药监等相关部门规定，1年内被查处两次（含两次）以上，经到相关部门对违规情况处理的文件、登记记录和相关材料进行核实确认后，终止效劳协议。 对终止效劳协议的药店，２年内不再受理其定点申请，安装医疗保险信息系统发生的费用不予返还。 第十二条甲方为全面落实关于进一步加强根本医疗保险医疗效劳监管的意见（人社部发【2023】 54号）、关于全面推进根本医疗保险医疗效劳智能监控的通知（人社厅发【2023】 56号）要求，为了进一步强化医疗保险定点零售药店信息化监管，标准定点零售药店医保效劳行为，确保医疗保险基金平安运行，促进定点零售药店守法经营、诚信效劳。甲方将转换现场稽核的监管方式，乙方在所经营的定 点零售药店内按甲方标准安装远程电子视频监控系统，实时监控定点零售药店的划卡情况。 乙方应保证视频监控设备的正常运行，如人为破坏导致视频监控设备无法摄录影像，其期间所发生的统筹支付局部不予支付。 第十三条变更药店名称或法人的，应在变更前进行申请变更，经核准后，继续按照医疗保险定点零售药店管理。因房屋租赁到期、城市建设等原因发生经营地址变更的，经综合评定符合定点零售药店效劳协议管理方法要求，并且迁址所在地附近未设其他定点零售药店，可继续按照医疗保险定点零售药店管理，否那么按自愿退出医疗保险定点资格，终止效劳协议。除上述原因外发生经营地址变更的，视同自动退出医疗保险定点资格。如有意愿为医疗保险参保人员提供购药效劳，可自愿按照规定提出定点申请，重新办理定点申请和评估手续。未经同意随意变更信息，且继续经营的，一经发现，自药店信息变更之日起，所发生的医疗保险费用不予支付。 第十四条乙方欲解除或终止医疗保险定点效劳协议，应 提前一个月书面通知甲方，以便及时收回或上缴定点药店牌匾，关闭医疗保险计算机信息系统。 第十五条甲方在每年末根据人大、政协、行风监督员、参保人员的建议修改下一年度效劳协议内容。 第十六条甲乙双方在药品费用结算或遇违约出现争议时，可按照中华人民共和国行政复议法（主席令第16号）和关于修改〈中华人民共和国行政诉讼法〉的决定根据２０１４年１１月１日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修正的有关规定，向XX市人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。 第十七条乙方如违反国家、省、市有关法律、法规，那么按有关规定处理。 第十八条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文方式进行补充，效力与本协议相同。 第十九条本协议有效期自2023年1月1日起至2023年12月31日止。 第二十条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前 １个月内续签。 第二十一条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 甲方：XX市医疗保险局（盖章）（法人代表： 二○一七年十二月三十一日 盖章）日 乙方：法人代表：二○一七年月 内容总结 （1）城乡医疗保险,整合移交方案 XX市城乡医疗保险定点零售药店效劳协议文本 甲方：XX市医疗保险局乙方： 根据XX市医疗保险定点零售药店协议管理方法的规定，经过定点申请认定、多方评估，甲方确定