2023年困境未成年人保护调查问卷.doc

困境未成年人保护调查问卷 亲爱的孩子[j1]你好： 欢送参加此次有关未成年人保护方面的调查活动，请你将自己的实际情况、想法、做法与题目中显示的情况相对照[j2]然后选择一个与自己实际最接近的答案。认真答复将会使你更加了解自己的家庭、学习、人际交往、心理等方面的情况，[j3]有利于你今后[j4]的成长，也为我们对未成年人提供有力保护提供参考。[j5]你的答复不会记入任何档案，我们会按照国家有关规定对你答复的所有内容进行保密，感谢你的支持与合作。 七彩昀社会工作事务所XX县区民政局填写说明： 1.本问卷分单项选择题和多项选择题，注明为多项选择题的请进行多项选择，没有注明的，请严格按照单项选择题进行作答。 2.没有特殊要求，请将你认为的最正确选项填写在题目序号前面。 3.你的答复是保密的，家长和其他人员不会知道你的答案。 第一局部 根本信息[j6] 一、个人情况 姓 名 性别 出生年月 现就读班级 家庭住址 联系 [j7] 二、监护人情况 a1.你现在和谁一起生活。〔选择1直接答复第a2题；选择5请直接答复第二局部；答复 2、 3、 4、6请继续答复第a1〔2〕题〕[j8]1.父母 2.父亲 3.母亲 4.爷爷奶奶或姥姥姥爷 5.独立生活 6.其他 a1〔2〕.你没有和父母双方一同生活的原因是 1.父母一方或双方外出打工 2.父母离异 3.有一方去世〔时间： 年〕4.父母都去世〔时间： 年〕 5.与父母一方或双方失去联系〔时间： 年〕a1〔3〕.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 1.孤单 2.生活没人照顾 3.学习没人指导监督 4.其他 a1〔4〕.你现在的生活跟与父母一同生活相比拟 1.比父母在家时好 2.与父母在家时一样 3.比父母在家时差 a2.你的主要监护人从事的职业是〔可多项选择〕[j9]1.工人 2.农民 3.商业效劳人员 4.军警 5.干部 6.职员 7.科技人员 8.医务人员 9.教师 10.新闻出版人员 11.无业/下岗 12.进城务工人员 13.个体工商户 14.其他 a3.你的主要监护人的文化程度是〔可多项选择〕 1.未上过学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专 6.大学本科及以上学历a4.你的监护人目前做到了哪些〔可多项选择〕。 1.照顾日常生活 2.催促辅导学习 3.负责人身平安4.进行思想品德教育 5.其他 a5.监护人对你的主要态度是 1.关爱 2.没方法推托 3.冷淡 4.暴力 5.其他 a6.你的家庭总体月收入为： 1.1000元以下 2.1000-3000元 3.3001-8000元 4.8000以上 5.不清楚 第二局部 学习情况[j10]b1.你喜欢上学吗。 1.非常喜欢 2.比拟喜欢 3.一般 4.不太喜欢 5.非常不喜欢b2.你对学习的态度 1.听老师话，十分刻苦 2.听老师话，比拟刻苦 3.一般，不爱听老师话 4.不努力，不爱听老师话[j11]b3.如果别人不催促你，你是否会主动学习。〔 〕1.会 2.极少 3.不会b4.一次考试失利，将对你产生怎样的影响。 1.情绪波动很大 2.和以前一样 3.更加努力 4.认为自己很无能b5.你能独立完成老师布置的作业吗。 1.[j12]完全可以 2.只能完成某几门 3.每门都只能完成局部作业b5〔1〕如果你完不成老师的作业，你会怎么办。 1.抄袭别人的 2.内心很恐慌，向老师解释原因 3.毫不关心b6.你常为短时间内成绩没有提高而苦恼不已 1.总是 2.有时 3.从不b7.家里有人辅导你学习吗。 1.有，能全面辅导 2.有，但是只能辅导一局部内容 3.没有人b8.对自己目前的学习状况： 1.满意 2.比拟满意 3.不满意 b9.以下每种情况是否与你的状况相符，如果相符，请打"√"如果不相符，请打"×" b9.1.上课老师提问时，你喜欢听同学答复和老师的总结。〔 〕 b9.2.你的学习成绩比别人差，就会感到难过。〔 〕 b9.3.你觉得学习真是一件苦差事。〔 〕b9.4.学习成绩好不好，你不在乎。〔 〕 b9.5.即使是你特别想看的电视节目，在没做完功课前也不看。〔 〕 b19.6.你喜欢和别人一起讨论学习中的问题。〔 〕 b9.7.每天晚上和星期天的学习时间，你都安排得井井有条。〔 〕b9.8.作业中，遇上难题，你喜欢自己动脑思考去解决。〔 〕b9.9.偶尔一次考不好，不气馁，总会赶上去的。〔 〕 第三局部 心理状况[j13] c1.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗。 1.从不 2.很少 3.有时 4.经常 5.总是 c2.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快。 1.从不 2.很少 3.有时 4.经常 5.总是 c2〔1〕.在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为： 1.学习压力 2.成绩问题 3.朋友关系 4.和父母的关系5.和老师的关系6.其他 c3.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况。 1.从不 2.很少 3.有时 4.经常 5.总是 c4.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头。 1.有，但只是想想 2.有，并做过一些自杀的方案，但没实施 3.曾采取措施试图自杀 c5.在过去12个月里，你是否想到过离家出走〔无父母准许情况下，离家24小时或以上〕。 1.曾经想过 2.想过，并有过离家出走的方案 3.尝试过离家出走 c6.你觉得身边的人关心你吗。 1.从不关心 2.很少关心 3.偶尔关心 4.很关心 c7.你最感谢的人是谁 1.父母 2.在家照顾自己的人 3.老师 4.同学朋友 5.其他人c8.你对自己的看法是 1.我很棒，我做的很好 2.我做的很一般 3.我做的比很多人差 4.我做什么都不成功c9.你对自己的人生抱何种态度。 1.很乐观 2.听天由命 3.过一天是一天 4.奋力争取明天的幸福 很悲观 c10.你对自己最不满意的地方。 学习 2.相貌 3.健康 4.性格 5.朋友不多 6.对自己非常满意c11.你有知心朋友吗。 1.很多 2.有，但不多 3.没有 4.无所谓 c12.遇到心理上的烦恼，通常你是如何处理的。〔可多项选择〕1.向好朋友诉说排解 2.向老师诉说 3.向家长诉说 4.读书和学习，自然忘记 5.写信写日记 6.看电影、录像或听音乐7.上网游戏或聊天 8.专业心理咨询，心理医生热线 9.攻击带来烦恼的人或物 10.压在心底生闷气，不能处理，任凭折磨自己 第四局部 教育平安情况 一、家庭教育 d1.你平均每天看电视时间： 1.1小时以内 2.1到2小时 3.2小时以上 4.从不看电视 d2.你每天上网的时间： 1.1小时以内 2.1到2小时 3.2小时以上 4.从不上网d3.监护人监管你的学习情况： 1.要求严格 2.有时过问 3.根本不管d4.监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度： 1.坚决反对 2.放任自流 3.包容支持d4.监护人参加学校家长会情况： 1.积极参加 2.有时参加 3.不参加d5.监护人主动与老师联系情况： 1.经常联系 2.有时联系 3.根本不联系 d6.学校有没有举办过家庭教育知识培训。 1.有 2.没有 3.不清楚d7.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训。 1.愿意 2.无所谓 3.不愿意 d8.在最近6个月内你是否受到监护人的体罚。〔如罚站、殴打等〕1.没有 2.偶尔 3.经常 d8.1如果收到体罚，你会怎么办。 1.忍耐 2.还击 3.群求他人帮助〔"他人"是 4.其他____________〔请填写〕 d8.2如果受到体罚，你的感觉是什么。 1.习惯了，不在乎 2.想对抗，但是没方法 3.对抗 4.其他d9.在最近6个月内你是否受到监护人的责骂。 1.没有 2.偶尔 3.经常 d8.1如果收到责骂，你会怎么办。 1.忍耐 2.还击 3.群求他人帮助〔"他人"是 4.其他____________〔请填写〕 d9.2如果受到责骂，你的感觉是什么。 1.习惯了，不在乎 2.想对抗，但是没方法 3.对抗 4.其他d8.除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决。________________________________________ 二、学校教育 d9.老师做家访的情况： 1.随时有 2.至少一学期1次 3.