1例马凡综合征合并慢性心力...行Bentall手术的护理_刘莉娟.pdf

*小结舌体离断伤在临床极为罕见，舌体血运丰富，舌体咬伤后常伴有大量出血、周边软组织肿胀及剧烈疼痛，本例患者处于醉酒状态难以配合，增加了抢救难度。医护人员接诊后快速填塞口腔止血，镇静镇痛，充分评估潜在危险性，及时建立人工气道维持呼吸道通畅，未发生窒息与失血性休克症状。在患者使用机械通气期间预防患者非计划拔管及呼吸机相关性肺炎，做好口腔护理，低温口腔护理联合生理盐水纱块冰冷敷舌体可以有效地减轻舌咬伤导致的出血、肿胀、疼痛等症状，并且此例舌体离断患者案例中使用效果良好。此外，还需根据患者创面恢复情况做好饮食指导并加强患者心理护理，引导患者树立信心，促进患者早日康复。参 考 文 献 赵东升，李坤德，王瑞金，等特殊组织器官的再植与修复中华显微外科杂志，（）：张艺，王建宁，黄秋霞，等糖尿病酮症酸中毒患者应用体外心肺复苏的急救护理中华急危重症护理杂志，（）：何其芳创伤患者电解质紊乱临床研究温州：温州医科大学，柳莹，李蕊，解莉莉，等高浓度深静脉微量泵联合鼻饲补钾治疗重症监护室低钾血症的效果观察实用医技杂志，（）：姚冬月冷敷面罩在颌骨畸形患者术后控制肿痛及出血的应用研究吉林：长春中医药大学，潘海英两种药物含漱治疗肝硬化牙龈出血患者的效果观察当代护士（下旬刊），（）：本文编辑：邵国琼 工作单位 湖南师范大学医学院长沙；中南大学湘雅医院临床护理教研室 长沙 作者简介 刘莉娟，女，硕士研究生在读，主管护师通信作者 丛丽基金项目 本研究为湖南省卫生健康委科研课题（项目编号：）；湖南师范大学医学院开放基金课题（项目编号：）收稿日期 个案护理 例马凡综合征合并慢性心力衰竭的年轻患者行 手术的护理刘莉娟，文静 吴樱 黄文卓，丛丽 摘 要 总结 例马凡综合征合并慢性心力衰竭的年轻患者行 手术的护理体会。患者住院期间做好心理护理及慢性心力衰竭的护理，完善术前准备，重视病情观察、饮食护理、管道护理、疼痛护理和抗凝药物护理，开展心脏康复，同时加强全病程管理及出院指导。经过系统化、个体化的治疗与护理后，患者病情恢复良好出院。马凡综合征合并慢性心力衰竭增加了手术风险及护理难度，可通过个体化医疗及护理措施促进患者康复，提高生活质量及疾病自我管理能力。关键词 马凡综合征；慢性心力衰竭；术；护理 马凡综合征（，）是影响结缔组织最常见的常染色体显性遗传病，发病率为 ，往往表现为主动脉根部扩张、二尖瓣脱垂、晶状体异位、骨骼异常等多器官病变，主动脉根部剥离和破裂是患者死亡的主要原因。主动脉根部置换术，即 手术能有效改善 患者生存率，已被广泛接受。手术时间长、吻合口多，术后易出现低心排血量综合征、心律失常、出血等并发症，增加手术风险和护理难度。本科室于 年 月收治 例马凡综合征合并慢性心力衰竭的年轻患者，在全麻体外循环下行 术，术后恢复良好出院，现将护理体会报告如下。临床资料患者，男性，岁，未婚，有吸烟史和饮酒史。因食欲差、身体乏力、反复胸闷气促 月余收治入院，入院诊断：马凡综合征、主动脉根部动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、心功能级。入科查体：体温 ，脉搏 次，呼吸 次，血氧饱和度，血压 ；身高 ，体重 （），住院患者营养筛查表初筛结果异常；鸡胸、四肢细长、手指及足趾均呈蜘蛛样改变、视力差；动脉瓣听诊区闻及 级舒张期叹气样杂音，周围血管征阳性。外院：主动脉窦、升主动脉起始端瘤样扩张。本院心脏彩超：全心大；主动脉窦部及升主动脉根部瘤，主动脉关闭不全，左心室射血分数（，）。实验室检查：氨基末端脑钠肽前体（）为当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）。入科后遵医嘱予以强心、利尿、改善心功能等治疗。完善术前准备后，在全麻体外循环下行主动脉瓣置换升主动脉置换冠状动脉移植术，即 术，术中见患者全心大，左室巨大，主动脉根部及升主动脉瘤样扩张，最大直径 左右，瓣膜重度关闭不全。置入带机械瓣（号 双叶机械瓣）的人造血管后，将人工血管近心端和机械瓣缝合环与主动脉瓣环吻合，人造血管近段两孔分别与左右冠状动脉开口缝合，并留置心包、纵隔引流管，逐层关胸，手术顺利。手术用时 ，主动脉阻断时间 ，体外循环流转时间 ，术中出血量 ，停机后回收自体血并回输。患者术后携带气管插管、去甲肾上腺素及肾上腺素组液体返回心胸外科重症监护病房。术后第 天拔除气管插管后采用双鼻导管给氧 。术后第 天患者生命体征平稳，停用血管活性药物后转回普通病房，予抗炎、抗凝、止痛、强心等治疗。持续监测（均 ）及凝血常规，复查心脏彩超：人工血管血流通畅，主动脉瓣位机械瓣膜功能正常，未见明显瓣周漏，全心大（），左心功能减退（）。因患者术前即存在全心大，术后需更长时间进行心室结构的逆重塑，可使用沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔片等抗心衰药物逐渐改善；此外，脑、肾、肺等重要脏器供血正常，未出现晕厥、少尿、胸闷、气促等不适，恢复良好，于术后第 天出院。出院一月后随访，患者一般情况可，复查心脏彩超：人工血管血流通畅，主动脉瓣位机械瓣膜功能正常，未见明显瓣周漏，左房、右房、右室大，左心功能减退（）。围术期护理 术前护理 心理护理护士与患者的交谈中了解该患者为单亲家庭且暂未婚育，对疾病预后持悲观态度。一方面，通过面对面健康教育、科室微信公众号等方式让其了解疾病知识、手术方式及治疗注意事项，提高疾病的认知程度，缓解焦虑情绪；另一方面，利用科室病友座谈会，借助病友亲身讲述增强患者战胜疾病的信心；同时，其担心疾病会遗传至下一代，同医生查阅相关文献后建议其出院后于临床遗传咨询门诊就诊，生育方面可考虑胚胎植入前遗传学诊断技术（，），其是在胚胎植入子宫前对胚胎进行遗传学检测，选择正常或者不致病胚胎进行移植，使患有遗传疾病的夫妻可以生育健康的孩子。患者对医务人员的信赖程度增加、焦虑情绪得到缓解、对疾病的态度也发生改变。慢性心力衰竭的护理慢性心力衰竭是多种原因引起心脏结构和 或功能异常改变导致心室收缩和 或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等。研究显示的 患者因慢性心力衰竭死亡。入院后嘱患者禁烟禁酒并进食低钠、高蛋白、易消化类饮食，适当进行锻炼，避免感染、劳累等诱发急性心力衰竭的因素。其次，监测生命体征、出入水量、四肢末梢温度、等变化判断心力衰竭的进展情况，并根据医嘱使用地高辛片、美托洛尔片、沙库巴曲缬沙坦钠片等强心、利尿、抗心力衰竭类药物。研究表明，沙库巴曲缬沙坦钠片适用于美国纽约心脏病协会心功能分级为级射血分数降低的心衰患者，其有效降低心血管死亡和心衰住院的风险，对射血分数的心衰患者对抗心肌重塑的效果更佳。术后遵医嘱予以左西孟旦、冻干重组人脑利钠肽组液体静脉泵入及强心、利尿、抗心力衰竭类药物口服等方式改善心功能，血压 ，心率 次，呼吸 次，血氧饱和度为，未出现慢性心力衰竭急性加重的情况。术前准备评估患者的生命体征、出入水量、营养状况等状况并协助医生进行处理；避免各种诱发急性心力衰竭的因素，如感染、劳累、不健康饮食等；鼓励患者根据自身耐受情况进行适度运动，预防深静脉血栓发生；采用播放视频及面对面教学的方式指导患者进行呼吸功能锻炼，如有效咳嗽咳痰，腹式呼吸等，可增加肺通气量、降低术后并发症的发生；完善各项术前检查、做好交叉配血及手术区域皮肤准备。同时，护士采用面对面的方式进行个性化术前宣教，主要内容包括禁食禁饮时间、医生及麻醉师谈话时间、用物准备、手术方式、手术费用等，注意倾听患者及家属的疑虑并进行疏导。术后护理 严密观察病情变化 监测患者神志、生命体征、血流动力学、四肢末梢温度、出入水量、动脉血乳酸、有创血压及右心房压力等，每小时准确记录各项指标，观察有无低心排血量综合征、心律失常等并发症。术后当晚患者血压下降至 、四肢末梢凉、心包、纵膈引流管引流出血性液体约 。综上考虑该患者血容量不足，遂经中心静脉导管予以多巴胺 葡萄糖注射液 及左西孟旦 葡萄糖注射液 静脉泵入、同型冰冻血浆 静脉输注，随后血压上升至、心率为 次，四肢末梢温、右房，压 、动脉血乳酸为 。术后 患者总出量 总入量 ，遵医嘱启用呋塞米 托拉塞米 氯化钠注射液 泵入，依据出入水量和电解质变化及时调整泵速。为预防心律失常的发生，使用心电监护仪严密监测心率、心律；每 行一次血气分析了解酸碱平衡及电解质波动情况，避免因电解质紊乱诱发心律失常，转入病房后每天至少监测一次电解质。术后患者心律呈窦律，心率波动在 次，血钾维持在 ，未发生心律失常。气管插管、中心静脉导管、中心静脉导管的护理 每班检查呼吸机管路及插件衔接是否紧密，注意观察有无漏气，确保呼吸机正常运行，并根据患者血气分析结果和临床表现调整呼吸机参数。同时做好呼吸道管理，如气道湿化、吸痰等，吸痰前选择智能模式，保证充足氧储备，同时注意吸痰前后血氧饱和度及呼吸机波形的变化，患者术后第 天拔除气管插管后血氧饱和度维持在。检查血管活动通路是否连接紧密并评估中心静脉导管通畅情况，保证血管活性药物顺利输注达到治疗效果。同时因 手术吻合口较多，出血风险增加。术中予以氨甲环酸 氯化钠 及人纤维蛋白原 静脉滴注；术后保持引流管通畅，早期每 挤压 次引流管并观察引流液的颜色、量及性质，待引流液颜色转淡后 挤压 次；密切观察患者生命体征、右房压变化情况，及时发现活动性出血及心包填塞等并发症。该患者未出现活动性出血及心包填塞。疼痛管理因手术切口疼痛、管道刺激、对疼痛耐受阈值较低等，使该患者疼痛感强烈，精神较差。研究显示，欠佳的疼痛管理会影响患者康复，使住院时间延长，增加医疗资源的使用。术后每日运用数字分级评分法（，）对其进行疼痛评估，疼痛评分为 分（轻度疼痛）时，通过心理安慰及转移患者注意力等方式缓解疼痛；评分为 分及以上时（中度或重度疼痛）采用联合止痛方案，即地佐辛注射液 氯化钠注射液 静脉注射联合静脉自控镇痛泵进行镇痛，并辅以音乐疗法和想象疗法，半小时后运用 进行复评，其疼痛评分下降至 分。出院后随访，患者对术后镇痛治疗效果满意。抗凝药物的护理患者需服用华法林片进行抗凝治疗，护士密切观察国际标准比值（，）及出血、栓塞征兆，如皮肤淤点淤斑、消化道出血、牙龈出血、鼻腔出血、肢体肿胀等。利用科室自制的抗凝治疗宣教手册向患者及家属说明使用遵医嘱使用抗凝药物的重要性。出院前临床药师对患者进行抗凝治疗自我管理的评估并指导其合理用药、监测、观察并发症。此外，患者营养状况差，嘱其进食高蛋白、高维生素、易消化类食物，以美国营养与饮食学会实践指南为依据，嘱患者每日摄入蛋白质 、钠 、液体 。同时禁服红花、丹参等活血化淤类中成药，以免增强华法林的药效，增加出血风险。患者及其家属表示知晓、了解服用抗凝药物的重要性及注意事项。心脏康复心脏康复可促进心血管疾病的二级预防，是护理的重要组成部分。由康复科心脏康复小组及本科室心肺康复专科护士组成的心脏康复管理团队对患者进行全面评估后制定个体化运动处方进行心脏康复锻炼，患者的运动强度以目标心率（次）及自我感觉用力程度（分）为依据进行调整。具体措施：术后 由监护室护士协助进行呼吸功能锻炼及床上活动；术后 因伤口疼痛、双侧胸廓呼吸幅度减弱、气道廓清障碍，予以呼吸训练及心电监护下运动疗法，包括呼吸控制 深呼吸锻炼 胸廓扩张等呼吸训练、步行 动态平衡训练 全身肌力训练等运动疗法，一天 次，每次 组。术后第 天伤口疼痛缓解、胸廓活动度及膈肌力量较前增强，指导进行体位转移及步行训练（，）。患者运动心率为 次，自我感觉用力程度评分为 分，生命体征正常，无胸闷、气促等不适状。出院前该团队对患者行心肺康复功能评定后制定出院后运动处方，嘱其出院后勿自行增大运动量，运动量以静息心率每分钟增加 次左右为宜，若出现不适立即停止运动。通过专业心脏康复团队的管理，患者了解疾病二级预防的重要性及必要性，缩短住院时间。出院后心脏康复专科护士通过“智医在线”及电话指导患者进行康复运动并了解完成情况。全病程管理全病程管理模式是由特定的全病程管理员为患者建立独立的病历档案，同时保持密切联系，包括院前准备、出院准备、院后随访及远程健康管理等环节，全方位为患者提供医疗、心理、社会服务。住院时，由科室个案管理护士为患者建立档案并发送至病友服务中心备案；出院后