157例原发性手汗症的临床治疗体会_刘方铃.pdf

第 36 卷第 6 期2022 年12 月长治医学院学报JOUNALOFCHANGZHIMEDICAICOLLEGEVol36No6Dec2022作者单位:1 遵义医科大学研究生院(563000);2 贵州省人民医院胸外科作者简介:刘方铃，男，在读硕士，研究方向:胸外科疾病的基础理论;通信作者:张庆斌，男，硕士生导师，主任医师，研究方向:胸外科疾病的诊治，E-mail:zhangqingbin007 126com。157 例原发性手汗症的临床治疗体会刘方铃1张胜1孔德淼2刘波2韩连奎2罗猛2张庆斌1，2摘要目的:总结单孔胸腔镜下 T3 联合 T4 交感神经切断术治疗原发性手汗症的临床经验及术中特殊情况的处理方法。方法:回顾性分析行单孔胸腔镜下 T3 联合 T4 交感神经切断术治疗 157 例手汗症患者的临床资料，观察并记录患者手术效果及随访情况。结果:157 例患者手掌及腋窝多汗症状均有不同程度缓解，全组手术时间(62.1127.80)min，术中出血(18.1723.10)mL，总住院时间(3.001.65)d，术后出现气胸14 例(8.91%)，其中4 例严重气胸，予以胸腔闭式引流后恢复正常，术后随访均无复发。结论:单孔胸腔镜下 T3 联合 T4 交感神经切断术治疗原发性手汗症疗效可靠、符合美容要求。关键词原发性手汗症;治疗;交感神经切断术中图分类号655.1文献标识码A文章编号10060588(2022)0643804Experience in the Treatment of 157 Cases of Palmar Hyperhidrosis and Handlingof Special Situations During OperationLIU Fangling，ZHANG Sheng，KONG Demiao，LIU Bo，HAN Liankui，LUO Meng，ZHANG QingbinZunyi Medical UniversityAbstractObjective:To summarize the clinical experience of T3 combined with T4 sympathectomy by uniportal video-assistedthoracoscopic surgery in the treatment of primary palmar hyperhidrosis and the handling of special circumstances during the opera-tion Methods:etrospectively analyze the clinical data of 157 patients with hand hyperhidrosis treated by uniportal video-assistedthoracoscopic T3 combined with T4 sympathectomy，observe and record the operation-related data and follow-up of the patients e-sults:All 157 patients had varying degrees of palmar and axillary hyperhidrosis relief，with an operation time of(62.1127.80)min，intraoperative bleeding(18.1723.10)mL，and a total hospital stay of(3.001.65)days 14 patients(8.91%)developedpneumothorax after surgery，of which 4 patients with severe pneumothorax，which returned to normal after closed thoracic drainage，and there was no recurrence during postoperative follow-up Conclusion:Uniportal video-assisted thoracoscopic T3 combined with T4sympathectomy for the treatment of primary hand hyperhidrosis is effective and aestheticKey wordsprimary palmar hyperhidrosis;treatment;sympathicotomy原发性手汗症是指手掌汗腺分泌过多，其并非器质性疾病，发病机制尚不明确，可能与交感神经和副交感神经的兴奋性升高相关1。胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗手汗症最有效的治疗措施，有报道称其治疗成功率为 95%2，以往单一的 T3 交感神经或 T4 交感神经切断的报告较多，对 T3 联合 T4 交感神经切断的报告较少，手术过程中会遇到胸膜粘连、出血、肺漏气等情况，需掌握这些特殊情况的处理，确保顺利进行手术。本研究回顾性分析 157 例行单孔胸腔镜下 T3 联合 T4 交感神经切断术治疗原发性手汗症患者的临床资料，总结手术治疗体会及术中特殊情况的处理，现报道如下。1资料与方法1.1研究对象回顾性分析 2020 年 8 月至 2022 年 4 月在贵州省人民医院成功接受胸腔镜 T3 联合 T4 交834第 6 期刘方铃等157 例原发性手汗症的临床治疗体会感神经切断术治疗的 157 例手汗症患者的临床资料，其中男 68 例，女 89 例，年龄 1338 岁，平均(21.41 4.30)岁;其 中 双 手 掌 多 汗 19 例(12.10%)，伴有足底多汗 44 例(28.02%)，伴腋窝多 汗 6 例(3.82%)，伴 足 底、腋 窝 88 例(56.05%)，常因情绪激动、精神紧张时加重，睡眠时手汗减轻。所有病例已排除继发性手汗症(如甲亢)，已完善检查排除心肺功能、出血风险、血栓等情况。1.2手术方法手术均采用双腔管气管插管全身麻醉，患者取头高脚底位 3045，双手臂外展 90固定，术区常规消毒铺巾后，左倾手术床，于右腋前线第 4肋间做约 2 cm(1.55 cm)切口，放置切口保护器 1 个，同口依次置入胸腔镜、吸引器及电凝钩，于脊柱旁解剖 3、4 胸交感神经链，位于肋骨小头附近壁层胸膜下呈乳白色，灼烧胸交感神经链干，并切断其可能存在的交通分支，沿第 3、4 肋骨向远端灼烧壁层胸膜约 2 5 cm，以彻底烧灼潜在的旁路分支(Kuntz 束及侧束)，操作结束后，请麻醉师配合鼓肺，彻底排气后逐层缝合肌肉、皮 下，不 留 置 胸 腔 引 流 管，同 法 实 施 对 侧手术。1.3术中特殊情况及处理1.3.1胸腔粘连 20 例用吸引器牵拉组织保持张力，配合电凝钩或超声刀进行分离，在分离过程中，吸引器需保持牵张力，电凝钩、超声刀逐步分离胸腔粘连，以显露后纵膈，于脊柱旁解剖出胸 3、4 交感神经链，当粘连较严重时，由于空间狭小，局部解剖不清晰，可适当延长切口，分离过程中需要仔细辨认，避免灼烧到肺、奇静脉、主动脉等大血管。1.3.2术中出血 10 例在手术分离粘连、灼烧交感神经链及其分支时，易导致出血，若分离粘连时出血，则用电钩或超声刀灼烧进行灼烧止血;在灼烧胸交感神经时，易导致肋骨骨膜渗血及其表面的奇静脉分支出血，出血时一边用吸引器吸引，以暴露视野，一边用电凝钩或超声刀止血，也可以用腔镜纱布压迫止血，必要时予以纤维蛋白胶喷于出血部位，可以防止出血。1.3.3肺漏气 4 例在分离粘连过程中，需要保持张力牵拉肺，特别是在分离严重粘连时，手术视野小，操作空间局限，很容易导致肺部牵拉漏气，为预防漏气情况，需适当扩大切口;针对漏气，予以小号圆针丝线间断性缝合修补肺漏气创面，若是肺边缘较小的肺漏气，则用电凝灼烧破口治疗肺漏气。1.3.4交感神经显露不清 1 例在行左侧交感神经切断术时，因第四交感神经链处肋间静脉分支横跨，且主动脉弓遮挡，考虑无法离断第四交感神经，予以灼烧第四肋骨远端约 5 cm，尽可能离断交感神经链分支。1.4观察指标(1)手术成功:术后双侧手掌轻度干燥或轻度潮湿，手温轻度升高。(2)手术失败:术后双侧手掌汗腺分泌与术前相当。(3)术后复发:术后双侧手掌出汗情况明显改善后又复发至术前状态。(4)与术前比较，术后在未切断的胸交感神经支配的区域出现汗腺异常分泌增加的情况;其严重程度根据涂式分级法分为 4 个等级，轻度(级):皮肤潮湿，无明显多汗也无任何不适;中度(级):有明显出汗和不适感，但尚可忍受;重度(级):过量出汗，汗液可流淌，1 天内因多汗需要多次更换衣服，但可忍受，不后悔手术;极重度(级):过量出汗，汗液可流淌，严重影响生活质量，不可忍受，后悔手术。2结果157 例患者均顺利完成手术，手掌多汗症状缓解率 100.00%，表现为手掌轻度潮湿或干燥，术后患者腋窝多汗的症状均有不同程度缓解，表现为出汗减少或仅剧烈运动时出汗，全组手术时间(62.11 27.80)min，术中出血(18.17 23.10)mL，总住院时间(3.001.65)d，全麻清醒后 6 h均可离床活动，术后出现气胸14 例(8.91%)，其中4 例严重气胸，予以胸腔闭式引流。出院后通过打电话随访患者手术效果和不良反应，随访时间为119(10.115.16)个月;所有患者无复发，术后发生代偿性多汗，其发生率 23.57%(37/157)，以背部多汗常见，其部位分布见表 1，在高温环境及运动后加重;相比手术前的症状，患者对手术后的效果满意，均认同手术的必要性，对术后代偿性多汗均表示理解，因不影响生活质量，故未予特殊治疗。934长治医学院学报2022 年第 36 卷表 1157 例患者术后代偿性多汗(CH)部位及严重程度(例)部位轻度 CH中度 CH重度 CH 极重度 CH合计胸部593017背部9156030头部23207大腿182011小腿030033讨论我国以分层抽样共调查 73 256 人，手汗症的发病率为 2.08%，首发症状常在 715 岁，其中家族史 25.40%，沿海地发病率高于内地35。手汗症主要临床症状为双侧手掌多汗，严重时可呈滴珠状，甚至见汗珠流淌，常合并腋窝、足底多汗，情绪激动、精神紧张、剧烈活动等会加重，也可能不具任何诱发手掌出汗的因素，患者常因这些部位大量出汗导致日常活动、心理健康以及工作、学习受到严重影响。目前原发性手汗症的治疗有肉毒素局部注射、交感神经射频消融术、CT 辅助胸交感神经溶解术、光动力疗法等方式69，但其疗效不明显，易复发，治愈率低。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗手汗症最有效治疗措施，其治疗机制是通过切断相关的胸交感神经链，阻止交感神经介导的神经冲动到达手掌汗腺，以减少手掌出汗1012，现有报道胸交感神经链切断尚无统一的切断节段以及范围标准，中国手汗症临床指南 2021 版主张 T3 或 T4 单一节段切断加旁路神经烧灼，对于术中切断 T3 还是 T4 交感神经各方意见不一。大量文献报道术中单一切断 T3或 T4，术后手掌多汗症状均有缓解，其不同在于T3 术后患者的手掌更加干燥，代偿性多汗的发生率及严重程度较 T4 高，T4 术后少数患者手掌略潮湿5，1213。代偿性多汗是胸交感神经切断术后最常见的并发症，有报道称其发生率高达 14%90%1，目前对发生代偿性多汗的机制尚不清楚，但其发生机制常被认为是术后交感系统紊乱的结果，其发生率和严重程度与切除范围和节段相关。一些研究结果表明，交感神经链横断水平越高，代偿性出汗的风险就越大，严重的代偿性多汗与 T2 交感神经切断术显著相关12，1416，故除头面部严重多汗和赤面症外，严禁切断 T25。有研究表明，与单一节段 T4 切断相比，患者行 T3、T4 交感