1例PD-1抑制剂联合化疗...性表皮坏死松解症患者的护理_李华云.pdf

*家共识J 中华急诊医学杂志，2017，26(1):24-36 10 中国心脏重症镇静镇痛专家委员会 中国心脏重症镇静镇痛专家共识J 中华医学杂志，2017，97(10):726-734 11 中国医师协会新生儿科医师分会，中华儿科杂志 编辑委员会 新生儿呼吸衰竭体外膜肺氧合支持专家共识J 中华儿科杂志，2018，56(5):327-331 12 BIDEMAN P，KAGAN I，JAKOBISHVILI Z，et al Extracorporealcardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrestJIsr Med Assoc J，2016，18(1):61-62 13 吴冬梅，杜娜 儿童体外膜肺氧合机体并发症的护理体会J当代护士(中旬刊)，2019，26(4):51-53 14 CAVALLI G，PAPPALADO F，MANGIEI A，et al Treatinglife-threatening myocarditis by blocking interleukin-1JCritCare Med，2016，44(8):e751-e754 本文编辑:艾洪涛DOI1019791/j cnki 1006-6411 2022 34 047工作单位华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科武汉430030作者简介李华云，女，本科，主管护师收稿日期2021-11-14 个案护理1 例 PD-1 抑制剂联合化疗致中毒性表皮坏死松解症患者的护理李华云摘要总结 1 例食管癌患者行一周期 PD-1 抑制剂联合化疗后致中毒性表皮坏死松解症的护理经验。护理要点包括:严密观察病情、皮损黏膜的护理、疼痛的护理、用药护理、发热的护理、心理护理。经过 21 d 的精心治疗和护理，患者全身糜烂面基本愈合，未见新发皮疹，好转出院。关键词程序性细胞死亡蛋白-1;化疗;中毒性表皮坏死松解症;护理免疫检查点抑制剂程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)是由 288 个氨基酸组成的跨膜蛋白，为CD28 家族中重要的免疫抑制分子，主要在活化的 T细胞、B 细胞和单核细胞中表达，其配体为 PD-L1、PD-L21。有报道显示 PD-L1/L2 在肿瘤细胞中呈高表达2，从而形成肿瘤免疫逃逸。程序性细胞死亡蛋白-1 利用 PD-1 抗体与 T 细胞上的 PD-1 结合，从而抑制 T 细胞表面的 PD-1 与肿瘤细胞表面的PD-L1 相互作用，进而恢复 T 细胞杀伤肿瘤细胞的功能3。免疫检查点抑制剂能有效地控制实体癌症和血液恶性肿瘤，现正积极投入研究和用于临床治疗4。随着 PD-1 免疫抑制剂在临床的推广，使更多的恶性肿瘤患者获益的同时，免疫相关的不良事件也随之而来。其中以免疫相关皮肤不良反应最为常见，而且出现最早5。不论患何种肿瘤，接受PD-1/PD-L1 药物治疗患者中超过三分之一的患者会出现不同程度的皮肤毒性反应6。目前，国内外鲜有报道关于免疫检查点抑制剂引起中毒性表皮坏死松解症(Toxic Epidermal Necrolysis，TEN)的病例。TEN 极其凶险，进展迅速、死亡率高，其特征是大面积表皮坏死和脱落，常累及黏膜。本院于 2021 年 4月收治了 1 例因食管癌接受 PD-1 抑制剂联合化疗所致 TEN 的患者，经过多学科联合治疗和精心护理，患者好转出院，现将护理经验总结如下。1病例简介患者，男，46 岁，诊断为食管胸中段中低分化鳞癌，于 2021 年 4 月 3 日接受卡瑞利珠单抗+洛铂+紫杉醇白蛋白结合型静脉化疗。4 月 12 日躯干开始出现少许红斑伴瘙痒，2 d 后红斑面积迅速增多扩大波及全身，出现水疱、全身皮痛、伴高热 400，排除新型冠状病毒感染后于 2021 年 4 月 15 日急诊收入本科。入院查体:患者躯干、四肢见广泛分布大小不一水肿性暗红斑、斑丘疹，部分融合成大片;红斑基础上可见松弛大疱，疱液清亮，尼氏征(+);眼结膜、口腔黏膜及外阴见红斑、糜烂，其上有少量淡黄色分泌物。患者病情进展极为迅速，结合肿瘤科会诊意见，予以糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg和大剂量人血丙种球蛋白 04 g/kg 冲击治疗，每日一次，用药期间密切关注病情变化。入院后第 7 天，患者病情稳定，无发热，眼睑、口唇及外阴糜烂面愈合，全身未见新发水疱，甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减至维持剂量;入院后第 14 天，患者全身见大片状脱屑，出现粉色新生皮肤，未诉疼痛;入院后第 21天，患者全身糜烂面基本愈合，未见新发皮疹，生命体征平稳出院。定期电话随访，出院 4 周后，患者全身皮疹完全康复;随访至第 6 个月，患者生存良好，未见远期并发症。651Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 342护理21严密观察病情TEN 是一种毁灭性的疾病，急性期可伴有多种全身性并发症，甚至出现多器官功能衰竭(MOF)7。每小时巡视一次患者，密切关注病情变化，严密观察呼吸通气状况和消化道症状。患者入院时除体温异常外其余生命体征的平稳，既往无心血管疾病史，考虑患者前胸及四肢广泛糜烂面不宜给予持续心电监护，故而选择电子血压计和脉搏血氧仪监测生命体征，每日 3 次;每 6 小时观察1 次患者全身红斑和表皮脱落范围并标记在人形地图上;记录基线体重，准确绘制 24 h 液体出入量表为液体复苏提供依据。4 月 18 日 7 时患者血压降至 80/49 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，邀请心血管内科会诊，急查床边心电图未见明显异常，可触及外周血管搏动，双下肢无明显水肿，结合患者病情考虑为体液丢失致血容量不足引起，予以充分补液扩充血容量处理，密切关注病情变化，患者血压逐渐恢复正常。22皮损黏膜的护理221皮损的护理患者全身大面积表皮松解脱落且呈进行性，预防感染是至关重要的一环。将患者安置于单间进行保护性隔离。调节室温至 2528，每日紫外线灯消毒 2 次，每次 1 h，通风30 min、地面、物表每日用 1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭 2 次;每日更换无菌被服。安排经验丰富的护士护理患者，护士进病房前穿戴一次性圆帽、隔离衣、无菌手套和鞋套，动作轻柔，严格执行无菌操作原则。先用碘伏消毒水疱及周围的皮肤，用无菌注射器从疱壁最低点进针，轻轻抽尽疱液。将灭菌用水倒入换药碗中，用无菌棉球蘸取擦拭糜烂面，保持创面清洁。全身皮损处涂抹一层美宝湿润烧伤膏，糜烂面用无菌凡士林纱布封包，注意涂药时用轻拍的方式以减少疼痛和摩擦力。指导患者翻身及活动时动作轻慢。每日用此法换药一次，经过 14 d 的护理，患者全身大片状脱屑，长出粉色新生皮肤，仅有小片状浅糜烂面，此时给予医院自制维生素 E 乳膏外用，2 次/d，保湿营养皮肤8。222黏膜的护理眼部护理:入院第 2 天，患者眼结膜充血，可见脓性分泌物。每日给予生理盐水冲洗结膜囊 3 次，尽可能洗净眼部分泌物，防止球睑结膜粘连，睡前用左氧氟沙星滴眼液滴双眼。指导患者眼部活动，避免用脏手或毛巾揉眼睛，以免加重感染或发生结膜穿孔。口腔护理:每日行口腔护理 3 次，注意观察患者口腔黏膜的情况。予康复新液 10 ml 含漱 5 min，3 次/d，促进口腔黏膜愈合，餐后给予温盐水漱口。唇部涂抹白凡士林，每 2 小时一次。外阴护理:患者外阴糜烂渗液，使用庆大霉素40 wu+生理盐水500 ml，稀释后浸湿4 层无菌纱布，以不滴水为宜，持续湿敷以利于渗液吸收，促进新生皮肤生长。为减少尿液对局部皮肤的刺激，每次便后用生理盐水冲洗外阴部皮肤。1 周后患者眼睑、口唇、外阴糜烂面愈合良好。23疼痛的护理由疼痛专业小组成员采用疼痛数字评分量表(Numerical ating Scale，NS)全面准确地评估患者的疼痛情况，并将疼痛评分记录于体温单上，根据评估结果制定个性化有效镇痛方案。评分 4 分的轻度疼痛患者可以选择非药物镇痛的方式，每日评估一次;评分4 分的中重度疼痛患者，合理选择止痛药物和给药时机联合多模式镇痛，评价镇痛效果并做好交接班，每次用药前均需对患者疼痛程度进行再次评估。本例患者入院时疼痛评分为 2 分，轻度疼痛，不影响睡眠，选择非药物护理干预措施:向患者宣教疼痛相关知识，提供安静舒适的休息环境，积极寻找缓解疼痛的方式转移注意力，如听音乐、看感兴趣的书籍、和家人谈心等。每日评估一次，患者镇痛效果满意，第14 天疼痛评分为0 分。24用药护理241静脉通路的建立结合患者的病情和治疗方案选择静脉留置针。选用 24G 留置针，尽可能选择无皮肤损害处进针7。用 4 层无菌纱布包裹止血带部位皮肤9，常规消毒待干，轻力绷皮肤进针，穿刺成功后以针眼为中心无张力粘贴留置针贴膜，有糜烂面的部位用 4 层无菌纱布覆盖10，然后将贴膜粘贴于纱布上面。外用无菌绷带缠绕固定，将留置针延长管粘贴于外层绷带上。每班观察穿刺点局部和留置针使用情况，发现异常及时更换。242给药观察甲泼尼龙琥珀酸钠为皮质类固醇，大剂量使用可引起心律失常、高血压、血糖和精神异常等，应严格控制输液速度，每次输注时间2 h。用药期间严密观察患者神志、心率、血压变化，每小时监测一次，直至输注完毕后 2 h，监测三餐前后末梢血糖。输注丙种球蛋白时需警惕发热和过敏反应。密切关注患者体温变化，体温373 时方可给药，输液速度控制在45 滴/min，并定时巡视患者有无恶心、头痛、胸闷等症状。本例患者在用药期间未发生心律失常、高血压、发热及其他药物不良反应。25发热的护理患者入院时高热 400，高热前寒战不适，密切监测体温变化，每 4 小时测量 1 次生命体征并记录。发冷寒战时注意为患者保暖，尤其注意四肢末梢部位的保暖。高热时卧床休息，遵医嘱予双氯芬酸钠625 mg 纳肛。纳肛后出汗较多，告知患者多饮水，及时帮助更换干净被服，密切留意呼吸、脉751当代护士 2022 年 12 月第 29 卷第 34 期(上旬刊)搏、血压的变化。用药半小时后复测体温，较前有所下降，之后使用冰袋进行物理降温，患者体温逐渐降至正常。患者治疗7 d 后未再出现发热症状。26心理护理患者为食管癌晚期，全身大面积表皮脱落、疼痛，病情危重，心理恐惧、悲观，入院时心情温度计评分为 10 分，属中度情绪困扰。心理问题常会加重躯体疾病，延长住院时间11，通过多种途径与方式为患者开展心理护理，帮助患者在当前状态下达到最适宜的身心状态12。护士寻找合适的时机亲切地与患者交谈，耐心聆听患者的情感，向患者及家属详细介绍疾病的发展、治疗和转归，鼓励其参与选择舒适的护理方式，消除其恐惧心理。由经过培训的护士指导患者进行正念减压训练，国内研究显示，正念减压疗法可以有效改善患者的不良心理13。良好的社会支持可以在一定程度上缓解患者的负性情绪，护士要支持并调动患者的亲属和朋友支持患者，帮助其树立战胜疾病的信心14。7 d 后再次评估，患者的心情温度计评分为 4 分，情绪稳定，心理适应良好。3小结免疫检查点抑制剂成功改变了现代肿瘤的治疗模式，具有预期的抗肿瘤效果，但同时可能会诱发无数的免疫相关不良事件15，可累及全身器官，其中以皮肤毒性最为常见。PD-1 抑制剂与其他药物联合使用时皮肤毒性发生得更早、更频繁、更严重16，需引起医护人员格外的关注。PD-1 抑制剂相关的皮肤毒性大多为 12 级的轻症，可在 2 周左右恢复正常，可以继续接受免疫抑制剂治疗。34 级的重症型药疹比较罕见但病情进展迅速，及时准确予以规范的处置对减轻患者的伤害有关键性的作用7，因而护理人员需要提高早期识别的能力和积累规范化护理的经验。在护理的过程中要严密观察患者的病情，留意呼吸和消化道症状;加强皮肤黏膜的管理，严格执行消毒隔离制度;选择个性化的镇痛方案和心理支持，增强战胜疾病的信心;鼓励患者早期床边活动，预防深静脉血栓。经过精心的护理后，本例患者皮损恢复良好，定期电话随访显示，患者无明显的后遗症。由于病例数有限，对于免疫检查点抑制剂相关重症皮肤毒性的早期识别和护理经验需要进一步的临床积累。参考文献 1 张姝阳，