1例化疗后行手术合并艰难梭菌感染的阴道磷癌患者的护理_谢宏.pdf

工作单位 四川大学华西第二医院妇科护理单元成都；出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 成都作者简介 谢宏，女，硕士，护师收稿日期 个案护理 例化疗后行手术合并艰难梭菌感染的阴道磷癌患者的护理谢宏，李萌，摘 要 总结 例化疗后行手术合并艰难梭菌感染的阴道磷癌患者的护理经验，护理要点为对症支持治疗，进行预见性护理；严格落实消毒隔离制度，避免医务人员职业暴露或院内感染；重视输液港及其它管道的管理与维护，预防导管相关性血流感染；积极进行肠内和肠外营养，增强患者抵抗力与免疫力；预防下肢静脉血栓，加强健康知识宣教；进行个体化心理干预和疏导，提高患者的依从性及满意度。经过 的治疗和护理，患者病情康复并出院。关键词 阴道癌；艰难梭菌；腹泻；护理 艰难梭菌（）是一种革兰氏阳性厌氧的芽孢杆菌，是人类肠道中非致病性的正常菌群，但抗生素治疗、年龄 岁、住院、免疫功能低下（癌症）、应用抗肿瘤药物（化疗）、质子泵抑制剂、共病状态等暴露因素易引发肠道微生物菌群失调，使定植的艰难梭菌宿主产生外毒素 和外毒素 等细胞毒素引起肠道黏膜损伤，造成艰难梭菌感染。艰难梭菌感染（，）是医院和社区感染性腹泻的重要原因，其主要通过粪口途径传播，临床表现范围广泛，从无症状感染到发热、腹痛、轻、中度者可有水样便腹泻、重者可引发伪膜性肠炎、结肠性肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症、感染性休克等并发症。万古霉素或非达霉素是一线治疗药物，手术治疗主要针对严重结肠炎经药物治疗未缓解的患者，粪便菌群移植主要用于复发性 患者，口服益生菌，静脉注射免疫球蛋白为 治疗的新辅助疗法。我国从 年起相继出台了中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识、中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南、艰难梭菌感染诊断团体标准，以上均是从医疗角度出发，护理层面的护理经验仍缺乏。某科于 年 月收治了 例化疗后进行手术的阴道磷癌患者艰难梭菌感染腹泻伴发热的患者，经过积极治疗和护理，患者病情好转并出院，现将护理重点报道如下。病例介绍患者，女，岁，身高 ，体重 ，因“绝经后阴道少量出血 月”诊断为阴道鳞癌 期，在某院行紫杉醇 顺铂 方案化疗，开始头晕、腹泻、伴严重恶心、呕吐，在外院对症支持治疗后好转。入住某科，入院时生命体征平稳，二便正常，睡眠可，血液检查结果无异常。在腹腔镜下行免举宫广泛性子宫切除术，部分阴道切除术，盆腔淋巴结清扫术，双侧输卵管卵巢切除术，肠粘连松解术，输尿管松解术，腹主动脉旁淋巴结取样术，手术时长，手术失血量 。予妇科护理常规，禁食、保留尿管和负压引流管，静脉输注头孢呋辛钠预防性抗感染，补充能量、电解质、克赛等对症支持治疗。术后第 天，改禁食为术流，患者开始腹泻，水样便 次，大便常规显示：未见白细胞、脓细胞、真菌及虫卵，予金双歧、盐酸小檗碱、思密达调节肠道菌群和止泻。术后第 天，患者腹泻加重，水样便 次，无畏寒发热，加用曲美布汀口服止泻，紫草油护肤，电解质示：钾 ，钠 ，钙 ，磷 ，静脉给予平衡液盐，葡糖糖酸钙 静脉滴注，氯化钾缓释片口服，血红蛋白 ，白蛋白 ，给予静脉肠外营养支持。术后第 天，患者腹泻有所缓解，绿色稀水样便 次。当日最高体温为，血常规示：白细胞计数 ，中性粒细胞 ，反应蛋白 。大便艰难梭菌毒素 为阳性，考虑艰难梭菌感染，遵医嘱调整抗生素方案为头孢哌酮钠舒巴坦钠，加用万古霉素口服，同时转入负压层流单间病房，给予接触隔离。术后第 天，患者解绿色稀大便 次，体温正常，余治疗同前。术后第、天，患者未诉腹泻，生化及血常规正常，停止头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。术后第、天，患者病情平稳，粪便培养转阴，解除隔离。术后第 天患者病情好转，带尿管出院。当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）护理要点 症状护理 腹泻的护理艰难梭菌感染典型的临床表现为腹泻，初期多为水样便，一般 次，一般发生在使用抗菌药物期间。此案例患者腹泻伴发热时白细胞计数最高为 ，无全身感染，根据艰难梭菌感染诊断标准分级，腹泻无全身感染表现（白细胞计数）属于轻中度。因此腹泻的护理重点在于：（）密切观察患者的病情，观察大便性状、量和颜色，准确做好记录，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等情况；（）正确进行大便标本采集，指导患者在干燥清洁便盆内自然排便，用无菌采便管挑取新鲜大便有黏液脓血部分（水样便，异常便 ），取标本后需尽快送检，保存，内完成检测；（）药物护理，当确诊艰难梭菌感染后，治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗生素和口服有效的治疗药物。本案例停用头孢呋辛钠为头孢哌酮钠舒巴坦钠，选用一线药物万古霉素 ，次 治疗轻中度感染。具体用法为万古霉素 支 充分溶解于 生理盐水中，每次 ，次，共 。万古霉素溶液需现配现用，室温可保存 。此外，本案例还使用了曲美布汀胃肠动力抑制药，盐酸小檗碱片中成药杀菌剂，金双歧改善胃肠道功能的益生菌，和思密达止泻剂，值得注意的是曲美布汀和万古霉素的肝肾毒性，因此需监测肝肾功能状况，确保用药安全；（）肛周皮肤评估与护理，本案例患者腹泻 后肛周皮肤发红，未破溃，根据全球失禁性相关性皮炎护理实践专家共识，属于 级轻度失禁性皮炎，因此指导患者清洗时选择 值接近正常皮肤的清洗液，动作轻柔，选择合适的保护剂和润肤剂保护皮肤。有研究显示 喷剂和赛肤润液体敷料能形成凝胶保护膜，皮肤保护膜联合 半透明敷料能阻隔水粪汗对皮肤的刺激，复方紫草油以抑菌、抗炎、调节免疫、镇痛、促进伤口愈合的作用，可治疗接触性皮炎，基于本案例患者家庭收入因素和皮炎程度较轻，我科选择复方紫草油外涂，次，效果明显。发热的护理 因艰难梭菌感染重症患者易产生伪膜性肠炎，严重者还会发生菌血症，造成休克。因此该患者腹泻伴发热 ，最高体温为 ，需提高警觉。一方面，安置床旁心电监护，监测患者的生命体征及变化，遵医嘱予物理降温，急查血培养、血常规，口服降温药物美林，抗生素定时输注，关注血象的变化。另一方面，做好患者的生活护理，指导饮水，协助患者更换干净衣物及床单。医院感染与控制艰难梭菌感染在医院预防控制的核心在于健康宣教、加强监测、防止医院内传播和合理使用抗菌药物。对于护理而言，做好接触隔离、手卫生、环境及设备消毒、患者及家属的健康宣教尤为重要。因芽孢主要通过粪口传播，为避免交叉感染，某科将此患者安置在单间负压层流病房，实施接触隔离，在患者手腕带、床头卡、门外均张贴醒目的接触隔离的标识，给予 个双层黄色口袋处理患者的医疗和生活垃圾。医务人员在查房或护理操作时，会穿戴手套及隔离衣，直至解除隔离后的 。与此同时，严格进行手卫生，限制陪伴探视，使用肥皂和清水洗手代替醇类快速洗手消。患者使用的血压计为专人专用，患者使用后的物品用 含氯消毒剂消毒擦拭，每天对患者所在的房间使用紫外线装置消毒 并做好记录。此外在病房放置洛本清外科洗手消毒液（主要成分为苯扎氯氨，非醇类），教会患者七步洗手法，注意个人手卫生，避免引发交叉感染，注重患者及家属的健康宣教，取得其认同和支持。管道维护 该患者有完全植入式静脉输液港，负压引流管，尿管三种类型的管道，应注意评估患者管道类型、数量、固定方式。对于完全植入式静脉输液港，应做好导管的评估与维护。每次输液前均抽回血，用 生理盐水脉冲式冲管，若患者需长期输液，每次封管采用 生理盐水脉冲式冲管并夹闭开关。当患者输液周期结束，则先用预冲式生理盐水脉冲式冲管，再用肝素钠 的肝素生理盐水正压封管并夹闭开关。有研究表明使用时长、住院医疗、肠外营养、肿瘤为感染的高风险因素，因此还需警惕导管相关性血流感染。该患者入院期间，未发生导管阻塞、港体翻转、导管相关性血流感染等并发症。对于负压引流管，要注意引流液的颜色、性质和量，避免引流管道扭曲、受压和折叠。若每小时超过 ，或连续 超过 ，应注意有无活动性出血的可能。若引流量明显减少，引流液澄清，术后 内尽早拔除不必要的预防性腹腔引流管，可有助于降低手术部位逆行感染，一般不超过一周。本案例先后在术后第 天和第 天拔除左右两侧负压引流管。对于尿管，在院内需准确观察和记录尿液的颜色、性质和量，保持尿管通畅，外阴擦洗，每 更换一次尿袋。在院外建立起社区家庭伙伴合作关系模式，组建居家式留置尿管微信群，搭建护士、患者、照顾者的沟通平台，既能做好留置尿管的居家护理健康宣教，又能提高照顾者的护理技能，避免导尿管相关性尿路感染。，营养支持 肿瘤患者营养不良的发生率较高，而营养不良严重影响着癌症患者的生存时间、生活质量、治疗结局。某科以患者为中心成立了医生、药师、营养师、护理组建的多学科团队协作的规范化妇科肿瘤营养管理团队。本案例由护理人员进行营养风险筛查。患者入院时营养风险筛查为 分低风险，后因腹部大手术，恶性肿瘤，最近 个月进食量减少 等因素复评为 分高风险，接着由多学科营养团队就患者病情共同商议出合理的个体化营养干预计划。按照体重公式计算法估算能量目标需要量为 ，蛋白质目标需要量为 ，患者体重为 ，因此能量摄入量至少为 ，蛋白质摄入量至少为 。考虑患者前期禁食、腹泻严重、消化道吸收欠佳，因此除口服营养补充和肠内营养外，还增加了胃肠外营养补给，通过输液港静脉滴注脂肪乳（）氨基酸（）葡萄糖（）注射液，辅之以维生素、电解质和多种微量元素。口服营养按照阶梯化饮食原则进行健康教育，在术流饮食阶段，指导患者进食清淡的素菜汤，避免进食油腻的肉汤，当患者腹泻停止，改术流为软食，指导患者逐步进食高热量、高蛋白、易消化、含铁丰富的食物，肠内营养以营养师制作的安素为主，分阶梯多途径改善患者机体的营养状况。患者入院第 天，各项营养指标有所好转，准许出院。出院后营养团队每 个月定期随访患者，调整营养治疗方案，必要时为其提供有效的家庭营养支持。血栓预防癌症患者术前应做好患者的血栓风险评估，以便规划围术期抗凝治疗。该患者入院时，因年龄 岁，输液港，恶性肿瘤等因素，静脉血栓风险评估 分提示高风险，因此在患者床头翻转血栓高风险提示卡和建立住院患者静脉血栓栓塞症的防治措施及观察记录表。术后患者因手术因素复评静脉血栓风险评估 分仍为高风险，因此遵医嘱予克赛 支 药物抗凝预防治疗，气压治疗 物理预防，运动疗法基础预防。本案例患者出院还需规范化的注射克赛 周，告知患者此药可能会导致牙龈出血、皮下瘀斑瘀点等不良反应，指导患者初步进行出血风险的观察。心理护理 有研究显示，癌症患者的心理困扰发生率为。因此，该患者入院时某科进行了常规的医院焦虑抑郁量表筛查。患者术后反复腹泻，情绪低落，经主管护士了解得知其主要原因为严格的消毒隔离使得家属探视减少缺乏安全感，癌症疾病的不确定性让其充满恐惧、无助、心理负担程度重。因此，我们一方面由主管护士负责跟患者家属沟通，让其在非治疗时间与患者进行视频聊天，或者写些美好祝福的华语字条由我们代为转交给患者，减轻患者孤独无助的体验；另一方面，由某科具备心理咨询师资质的老师对患者进行一对一心理辅导，提供必要的心理援助和支持，使患者逐步加深对医护人员的信任，能积极配合治疗，提高患者的依从性及治疗满意度。小结艰难梭菌为医疗机构内感染性腹泻最常见的病原体，成为严重的公共卫生问题。本案例因抗生素治疗、住院时间长、癌症导致免疫功能低下、使用抗肿瘤药物进行化疗为艰难梭菌感染发生的高风险人群，院内发生艰难梭菌感染，不仅增加治疗费用，延长住院时间，甚至威胁生命。本文总结了阴道癌术后 并发艰难梭菌感染相关性腹泻伴发热的护理，通过对症支持治疗，预见性护理，严格落实消毒隔离措施，重视输液港及其它管道的管理与维护，积极进行肠内营养和肠外营养，预防下肢静脉血栓，进行个体化心理干预和疏导，提高患者的依从性及满意度。参 考 文 献 ，（）：，：，（）：，（），（）：，（），（）：，：，（）：徐英春，张曼中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识协和医学杂志，（）：中华预防医学会医院感染控制分会中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南中华医院感染学杂志，（）：中华预防医学会艰难梭菌感染诊断（）中华医院感染学杂志，（）：岑罗旭，卢芳燕一例肝移植术后艰难梭菌感染相关性腹泻患者的护理中国实用护理杂志，（）：王泠，郑小伟，马蕊，等国内外失禁相关性皮炎护理实践专家共识解读中国护理管理，（）：孙占学，李元文，张