2023年医院质量控制方案.doc

医院质量控制方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗效劳、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有方案、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作方案、明确的目标、检查监督措施、奖惩方法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于根本医疗制度、医疗标准的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗效劳质量管理的第一线。医疗技术质控、效劳质量管理、医疗平安防范和医疗本钱控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室根底质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。 2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。 3、可以结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施。 4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）。 三、医疗质量考核标准 院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以xx市人民医院目标管理方案（修正）、xx市人民医院医疗质量管理核心制度、xx市人民医院工作制度与人员职责、xx市人民医院病历书写要求、xx市人民医院病历管理方法及奖惩措施（修正）、xx市人民医院住院病历归档制度、xx市人民医院病历质量评定标准及xx市人民医院医疗效劳平安预警制度为标准。 四、奖惩方法 1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；根底质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历〞随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排知名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处分等处理。 第二篇：医院质量平安控制方案医疗质量控制方案 一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量平安意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合效劳质量。 二、监测指标 监测指标由医疗（医技）质量与平安、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等局部组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。 1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。 2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时标准。 3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。 4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理方法；抗生素使用率≤50%。 5、按照XX省病历书写标准（修订版）书写各种医疗文书；执行卫生部医疗机构病历管理规定。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。 6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 7、根底护理合格率≥90%。 8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。 9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。 10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 11、常规x线片阳性率≥50%，大型x线片阳性率≥70%；ct、mri片检查阳性率≥70%。 12、常规x线片优级片率≥40%，废片率≤3%。 13、法定报告传染病率100%。 14、投药出门过失率≤1/1000。 15、严格执行收费标准，公示主要收费工程。 16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。 17、各科合理用药监控评价前10位药品。 18、新技术工程开展100%有明确的临床指征、 19、综合满意度≥90%。 三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。 1、环节监控 1）科自查。各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2）院督查。医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与平安、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反响、提出整改意见。 2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与平安、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。 四、效果评价 检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。 五、信息反响及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反响；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反响。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与平安、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。 六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 XX县区中医医院2023年“医疗质量平安月〞活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题〞的医院管理年活动及“两好一满意〞活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学开展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。 一、指导思想 和目的 以“加强医疗质量和医疗平安管理〞为主题，围绕“质量、平安、效劳、费用〞四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、效劳质量及管理水平持续改进。 二、活动目标 通过开展“医疗质量平安月〞活动，到达“标准医疗行为，提高医疗效劳质量，强化平安意识，构建和谐医患关系〞之目标。 三、活动内容 和安排 本次“医疗质量平安月〞活动的时间集中安排在七月份。 （一）、开展全员医疗平安教育，提高医疗平安意识，医院召开科主任、护士长专题会安排部署医疗平安月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与平安〞的良好气氛，保证“医疗质量平安月〞活动的有序进行。 （二）案例分析、专家讲座 1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。 2、举办医疗纠纷防范与处理讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的平安防范意识和自我保护意识。 （三）制度学习及技能、业务培训 1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准及病历管理制度、交接班制度、分级护理制度医疗请示报告制度、手术申报审批制度、医疗事故处理条例等。医务部、护理部每周检查学习情况。 2、学习2023年患者平安目标。 目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标 二、提高用药平安 目标 三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱