2023年病历质控标准.docx

病历质控标准 　 长安医院病历质控标准更改说明 　 长安医院与2023年8月6日制定出我院的住院病历评价标准，已经执行了一年，对提高我院的病历书写标准有很大的帮助。但是2023年7月5日西安市卫生局对我院进行2023年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的住院病历评价标准与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询三级综合医院评审标准实施指南，制定出我院新的病历评价标准： 　1、住院病历质量评价表 　2、病历重大缺陷判断〔丙级〕40条 　3、长安医院环节〔运行〕病历质控标准 　新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新标准要求，使我院的病历书写质量到达三甲医院的要求。 　新 住院病历质量评价用表 　医院 科别： 病案号： 科主任 住院医师 　工程分值与检查要求 　 扣分标准 　扣分分值 　扣分及理由 　病案首页5 　各工程填写完整、正确、标准 　某项未填写、填写不标准、填写错误 　0.5／项 　一般工程1 　一般工程填写齐全、准确 　缺项或写错或不标准 　0.5／项 　 主诉2 　1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 　主诉超过20个字、未导出第一诊断 　 1 　2.主要病症〔体征〕及持续时间，原那么上不用诊断名称代替 　主诉不标准或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有病症的 　1 　现病史8 　1.起病时间与诱因 　起病时间描述不准确或未写有无诱因 　1 　2.主要病症、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，病症与体征描述 　部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 　1.5 　3.有鉴别诊断意义的阴性病症与体征 　缺有鉴别诊断意义的重要阴性病症与体征 　1 　4.疾病开展情况，入院前诊治经过及效果 　疾病开展情况或入院前诊治经过未描述 　 1.5/项 　5.一般情况〔饮食、睡眠、二便等〕 　缺一般情况描述 　0.5 　6.经本院“急诊〞入住，有急诊诊疗重要内容简述 　缺或描述不准确 　2 　既往史3 　1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 　缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 　2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 　缺手术史、传染病史、输血史 　1/项 　3.药物过敏史 　缺药物过敏史或与首页不一致 　1 　个人史1 　1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 　个人史描述有遗漏 　0.5 　2.婚育史：婚姻、月经、生育史 　婚姻、月经、生育史缺项或不标准 　0.5/项 　家族史1 　1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 　如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 　0.5 　2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 　家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 　0.5/项 　体格检查5 　1.工程齐全，填写完整、正确 　头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表表示；肝脾大未用图表示 　1/项 　2.与主诉现病史相关查体工程有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检工程充分 　与本次住院疾病相关查体工程不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 　2/项 　3.专科检查情况全面、正确 　专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 　2/项 　辅助检查1 　记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 　有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 　1 　诊断3 　1.初步诊断疾病名称标准、主次排列有序 　无初步诊断；仅以病症或体征待查代替诊断；初步诊断书写不标准 　.2 　2.有医师签名 　缺医师签名 　2 　3.x入院记录〔或再次入院记录〕由经治医师在患者入院后24小时内完成 　x无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师 　书写入院记录 　单项否决 　首次病程记录5 　1.x首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 　x首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 　单项否决 　2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 　照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 　2 　3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点讲行分析讨论 　无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 　4 　4.针对病情制订具体明确的诊治方案，表达出对患者诊治的整体思路 　诊疗方案用套话、无针对性、不具体 　2 　上级医师首次查房记录5 　1. x上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 　x上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 　单项否决 　2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 　未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 　1 　 　3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论〔诊断依据与鉴别诊断的分析〕及诊疗方案和具体医嘱 　无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相 　似 　4 　日常上级医师查房记录5 　1.按规定书写主治医师查房记录〔病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次〕。 　对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次 　危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 　3/次 　 　2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 　主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 　2/次 　3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录〔每周至少一次〕；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 　x疑难或危重病例一周无科主任或主〔副主〕任医师查房记录 　单项否决 　一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 　2/次 　副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 　3/次 　日常病程记录15 　1.记录患者自觉病症、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措及效果 　未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等 　2/次 　2.按规定书写病程记录〔病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次〕 　对一般患者未按规定时间记录病程记录者 　2/次 　对危重患者未按规定时间记录病程记录者 　3/次 　3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 　未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 　1/次 　4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 　未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 　1/次 　5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 　对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 　2/次 　6.x普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成 　x无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 　单项否决 　7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次 　8.病程中应记录会诊意见及执行情况 　未在病程中应记录会诊意见及执行情况 　1/次 　9.x有创检查〔治疗〕操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成 　x无有创检查〔治疗〕操作记录或未在操作结束后24小时内完成 　单项否决 　10.有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿等〕记录应记录操作过程，有无不良反响、本卷须知及操作者姓名 　有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿等〕记录未记录操作过程、有无不良反响、本卷须知及操作者姓名 　2/次 　11.x已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 　x已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 　2/次 　12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反响 　输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 　1/次 　13.x抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 　x抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 　单项否决 　14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 　x无死亡抢救记录〔放弃抢救除外〕 　单项否决 　抢救记录有缺陷 　1/项 　开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 　2 　15.x交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 　x无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 　单项否决 　x交班与接班记录，转出与转入记录雷同 　单项否决 　16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 　缺上级医师同意出院的记录 　2 　17.其他 　病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 　酌情扣分 　围手术期记录10 　1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、本卷须知等 　无术前小结或有缺项、漏项等 　2 　2.x择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 　x择期中等以上手术无术前讨论记录 　单项否决 　3.应有手术者术前查看患者的记录 　无手术者术前查看患者的记录 　3 　4.有手术前一天病程记录 　无手术前一天病程记录 　2 　5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 　无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 　2 　6.应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 　缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 　2 　7.x手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般工程、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 　x无手术记录或未在患者术后24小时内完成 　单项否决 　缺项或写错或不标准 　1/项 　无手术医生签字 　5 　8.麻醉记录由麻醉医师手术后即刻完成 　无麻醉记录 　单项否决 　9.x术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 　缺术后病程记录或记录不标准 　3 　缺项或写错或不标准 　1/项 　10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 　缺术后每天一次、连续3天的病程记录 　1/次 　术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 　1 　出院〔死亡〕记录10 　1.于患者出院〔死亡〕24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟 　★缺出院〔或死亡〕记录或未在患者出院〔或死亡〕后24小时内完成 　单项否决 　缺某一局部内容或记录有缺陷 　2/项 　出院记录缺医师签名 　5 　死亡记录无死亡原因和时间 　2/项 　2.死亡病例讨论记录内容符合标准，在患者死亡一周内完成 　x缺死亡病例讨论记录 　单项否决 　死亡病例讨论记录不标准 　2/项 　知情同意书5 　1.x手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书 　x手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 　单项否决 　2.x手术、麻