2023年介入经验个人体会总结.doc

介入经验个人体会总结 本人碰到同样病人一例，呵呵，几乎一模一样，考虑局部刺激后血管痉挛，不过我比拟幸运，先试着轻拉，失效； 停止操作5分钟左右，希望刺激减少后痉挛血管扩张，仍失败；顺泥鳅导丝送入右冠管，希望在右冠造影管配合下取出，失败；静脉应用硝酸甘油，失败； 正准备再送入右冠管，剪断泥鳅尾端，经造影管应用利多卡因、维拉帕米的时候，轻拉导丝，退出； 十余年的介入风雨路程糗事真的很多： 1.想起最早做造影时，有一次沿指引钢丝送入鞘管固定后，只拔出了钢丝，血由扩张管往外喷着实吓了一跳； 2.还有一次pci支架后撤除手术床单时带掉了鞘管，只能提前拔管，压迫了近2小时； 3.有一次造影rca时发了室颤，监护人员慌张使除颤仪充不上电，还好及时解决，差点出问题，发现造影rca时发了室颤一般都需要除颤，捶击复律很难成功； 这个其实还好了，至少不会出什么大事，更重要的是送入鞘管时指引钢丝要先露出尾端再送入，要不钢丝随鞘管进入血管就麻烦了。 2.这个我也碰过，纯靠细心，pci术后可给给鞘管缝下固定， 3.右冠室颤发生率高，常规准备除颤仪并处于开启状态，同时备好湿纱布；行右冠造影时，直接选择6寸图像，左45度对位好，造影管到位后直接造影，减少造影管在右冠时间，减少室颤发生几率， 4.最累的一回，股动脉径路pci后局部血肿，提前拔管，没有缝合器，三个人轮流压迫止血压了近8个小时，鱼精蛋白也用了〔当时没敢太多〕，那叫做惨呢......5.还有很早前装双腔起搏器，测试后下台，助手再采集影像〔心房电极已脱〕，第二天又上了台，汗颜..... 6.一次rca的pci，gc和gw到位了，送球囊预扩时gc总是后退，在gc悬空的情况下送入球囊预扩成功，心里窃喜下次可以交流时说说，gw马上弹出，还扩撕了，又是一场忙活，还好病人没什么。 7.做任何事情要认真，慎之又慎。一次gw已经送入lad远段，和助手说笑之间又扯了出来，之后每回都告诫自己要慎之又慎。。。 8.适合cabg的还是努力劝告患者去外科吧，一次3支病变的病人先后2次放了8个支架，效果不错〔至今观察了4年〕，但那年医保的反复核查可难为死人了。 1、最郁闷的事。一次昏头昏脑的洗完手直接进去开始了，临完发现只穿了上半截铅衣，最郁闷的是那台还是cto病变，好长时间。。。。 2、最倒霉的事。刚开始的时候，记得又一个老年女性，手术很是顺利，就是一直喊腰疼，起初还没太在意，结果最后发现不对，一查结果腹膜后出血，新亏发现及时，不然现在完蛋蛋。。 3、最磋磨的事：有一260斤的男性患者，因为是cto病变，所以准备选择股动脉做，可因为患者 肥胖的厉害，穿刺的时候还要把肚皮的肉推过去，累的头上直满汗，结果都快把腹股沟那扎成马蜂窝了才穿上，汗颜--。，但最要命的是，肚皮的肥肉居然能把鞘管压住，要多难受有多难受， 没方法又转到桡动脉做，悲剧啊。 4、最羡慕的事。我们辛辛苦苦、累死累活的在台上操作者，可是躺在床上的患者老兄居然打起了无比惊天地、泣鬼神的呼噜声，其实我那时真的也很想睡啊。。。。 1、一次房颤消融肺静脉烫了个大窟窿病人一下就抽了；透视下心腔变大，搏动很弱；心包穿刺引流出大量鲜血；血压不能维持，紧急心外手术，输了5000的血，在icu一对一陪了一天一夜。 2、一位尿毒症患者安装起搏器，右室起搏位点总是不理想，换了3个左右位置，阈值一直不好；后来患者说有些胸闷，就让护士接了个氧气；仍说闷，还说恶心，一测血压75/35mmhg，透视心脏也是微弱搏动，立即平衡液什么上去，叫心超定位穿刺，引流出血液；后来血压什么还能维持，后来就找了个相对可以的位置植入了起搏，吓了一身汗。 3冠脉退管动作不要粗暴，见过上级医师搞了个夹层，后来支架都没放。 10年前我连续遇上类似的情况2次，虽没出大事也是后怕，硝酸甘油、利多卡因都用了。不知那个起作用了。感觉利多卡因可能管用。总结教训后没出过类似情况，供您参考： 1、导丝前进，后退不易过快。 2、导丝前进，后退要旋转导丝，以防止导丝进入小分支。 3、跟进导丝时最好透视监视。 有个“上腹痛〞到外科门诊诊治的病人，一查心电图广泛前壁st段抬高，还在时间窗内即行急诊pci，术前更家属谈话签字，因时间仓促只跟患者做了个简单沟通。不逞想留下隐患。 造影术中见：前降支钙化，分出第一对角支后全闭，钢丝成功通过后冠脉内注射欣维宁，使用抽吸导管后，血流改善不明显， 2.0球囊预扩后效果不满意，选用2.5球囊再次预扩，送入3.0支架难以通过，再次选用2.5高压球囊预扩。患者既往前列腺增生，在台上尿急难以忍受，对手术失去耐心，非常不配合，导尿管难以插入。吗啡咪唑安定镇静效果不佳，此时造影提示间隔支造影剂外渗，患者要求不能配合手术要坐起，联系麻醉师给予全麻气管插管，此时出现血压下降，透视见心脏运动消失并可见透亮带，紧急剑突下穿刺心包，注入造影剂确定在心包内后送入钢丝扩张送入引流管。抽取血性液体200ml，送入2.5球囊至前降支反复扩张封堵。后重复造影见前降支远端血流明显改善，无造影剂外渗。 第一次见到这么躁狂的患者，术前沟通不充分也是缘由之一。 紧急心包穿刺是介入医生的急救手段，需要掌握，而穿刺的时机一定要果断。心包填塞并不可怕，只要处理及时，大局部都能保守得住。 患者冠脉钙化明显，预扩可能需更加小心，而使用了欣维宁也为心包填塞后续的处理带来了一定的困 最近有个患者复查造影，术前窦性心律，做右冠造影时突发室颤，除颤~~~除完心律转复了，可患者突然口齿不清左侧肌力下降，脑梗了。。 病人回病房挂了一个礼拜的水好了，可当时那个汗啊，台上抢救时一回事，台下跟家属做好解释工作更不容易 曾做过一个非st段抬高心梗患者，前降支植入支架一枚，术后2天患者再次发作胸闷痛，患者气短明显，不能平卧，血压偏低，再次急诊行冠脉造影可见原支架通畅良好，急性肺栓塞。正在台上迷惑不解时，技师突然说，怎么主动脉瓣不动了呢。突然恍然大悟，该患者几年前曾换主动脉瓣，现为主动脉瓣单瓣机械瓣，瓣环出了问题，卡瓣了，主动脉瓣处于开放状态，属于重度反流，急性心衰。患者喘憋较重，怎麽办呢。我的主任突然灵机一动，送右冠管到主动脉瓣膜处，搅动几下，瓣膜又开始关闭了，呵呵，患者病症马上有所缓解，患者家属都给我们主任磕头了，我们也都快乐的不得了，可是没有2分钟，患者病症又加重了，透视一看，主动脉瓣又缓慢开启了，又送右冠管搅动，患者又缓解了。我们也明白，此单瓣的机械瓣支撑不了多长时间了，紧急招来心外科主任，研究下一步是否应该紧急换瓣。最终结果是，患者家属暂时做不了决定，心 外科主任紧急换瓣的积极性也不大，具体原因可能是，该患者属于二次换瓣术，风险较大。该患者最终在icu死亡。 此病例已经过去了1年多了，但其一波三折的场面，我仍记忆犹新。总结教训如下， 1.重视询问病史，重视查体。机械瓣卡瓣时听不到瓣膜音。 2.造影时一定要眼观六路，心影，主动脉，瓣膜等。永远要开动脑筋，思路要开阔。 一、记得以前老师说过，穿锁骨下时，如果是静脉，血不会往外喷的，会如没有关紧的水龙头，滴答滴答流；如果是动脉血流就会往外喷，如泉水滴流不断。一个重度肺动脉高压的患者，做锁骨下静脉穿刺时，穿了好几次血流都是往外喷，怎么回事呢。以前穿那么多了，不会错的呀。于是进导丝、进鞘管，在x线一看，妈呀，闯祸了。在锁骨下动脉。。。浑身冒汗...之后的事就不说了...从此以后，钢丝置入后，一定要在x线看看，是否在右房里。 二、肺动脉瓣狭窄球囊是从股静脉鞘管送入的。有一次做肺动脉瓣狭窄球囊扩张，几次之后，球囊无法回缩了，也就是说扩张球囊只能回到右房，无法从下腔静脉退回股静脉。想在x下，砸破球囊，但从x看的是平面图，一不小心可能就把心脏砸破了。几经周折，外科开刀...当然，发生这样的事情，不是术者的问题，主要是厂家的球囊质量不好...前些天，我们就遇到导尿管球囊的水抽不回来，结果到彩超室，超声引导刺破球囊...拨出导尿管。 世界之大无奇不有... 我们也曾遇到，当时是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破，水就缓慢流出。成功拔出尿管。不知楼上有没试过。 1，有次给一甲亢病人做甲状腺上动脉栓塞，为了帮他省钱，没有用微导管，直接用 4fcobra导管挂在动脉开口处就栓了。当时栓的是pva350，栓了一半时透视一看，觉得导管好象弹出，于是就冒烟看看，晕。真的弹出来了，一导管剩余的栓塞剂就这样进入了颈外动脉。〔注：不在透视下栓塞出了医疗事故只能怪自己〕 2、穿股动脉成功后进了鞘，拔出扩张器和导丝，转身冲导丝和5fyashiro导管，准备进导管，突然病人叫：医生，我怎么头晕。转身一看：不得了，地上全是血，原来导管鞘没有关。〔注：导管鞘侧管没有关〕。 一般血管痉挛使用扩管后还是很好改善的个人感觉泥鳅已经进入假腔了不然拔出的时候应该不会那么疼痛。 建议还是等，等到患者自行解除痉挛再动，期间监测生命体征就好了。昨日上台的时候做造影时tig管退的时候痉挛了唉 留置造影管回到病房6个小时才完全拔出所以做桡动脉的时候进管一定要慢 今天第一次经股动脉行冠状动脉造影，因为造影导管与主动脉侧壁之间的张力较大，导管送到窦底缓慢回撤导管准备行右冠造影时费了较多的时间，好不容易感觉导管弹入右冠窦时，台下主任大叫一声“嵌顿了〞，急忙回撤导管，结果被主任臭骂一顿。 教训。这个病人在透视时已发现右冠口有钙化，造影时要小心嵌顿，回撤导管要防止弹入右冠口，导管到位后要注意观察压力。右冠嵌顿发生科发生致命的室颤。 有一次经桡动脉的造影，泥鳅导丝和4f的造影导管走的很顺利，没有任何阻力，造影显示是个前降支的a型病变，很简单，就想着直接处理。在更换guiding时，guiding走到“肱动脉〞走不动了，阻力很大，感觉给咗住了，是进不得退不得。考虑痉挛，给了点硝酸甘油，变化不大，做 了个上肢动脉造影，发现管子在副肱动脉，在给了维拉帕米约十分钟后，缓慢撤出guiding，又重新进导丝做的pci。副肱动脉是临床上常见的一种前臂动脉分支变异类型，腋动脉在肩部水平发出双肱动脉，其中一支平行于肱动脉主支，管径较细的分支血管称之为副肱动脉。经桡动脉介入治疗时，超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉，但如果导管误入副肱动脉，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。经导管动脉造影可以很容易地证实副肱动脉的存在。由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛，因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作，防止引发血管痉挛，应先通过造影了解血管走行状况，在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管。 3年前，我有一次经桡动脉做完pci已是晚上7点了，急于赶去接孩子，退出指引导管时没将指引钢丝拉回到导管内，且速度快了，送病人回病房又没心电监护，开完医嘱看病人还很好，就离开病房，将孩子接回家中，孩子还没安排好，更不要说煮饭，科里 打来了，病人右胳膊肿胀得不得了，急忙赶到科里一看，糟了，右胳膊肿的不得了，赶紧去看彩超说肘动脉有破口，请来血管外科医生和骨科医生会诊，有说张力太大会肌肉坏死的，有说该切开减压的，有说开刀缝血管的，有说绷带压迫的，等等，急死我了，我拿来血压计量血压230/140mmhg，于是我急忙回到病房，给静滴硝普钠，血压控制在140/70mmhg，病人疼痛没加重，完了也观察了3-4小时，病人渐渐的入睡了，肿胀的右胳膊张力减轻了，才舒了一口气往回家的路