2023年县劳动和社会保障局局长关于城镇职工医保面临的困难与对策.docx

县劳动和社会保障局局长关于城镇职工医保面临的困难与对策 我县城镇职工医保面临的困难与对策 县劳动和社会保障局党组书记、局长 我县医疗保险制度改革从====年=月启动实施以来，在全县范围内初步建立起城镇职工根本医疗保险制度，根本完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的历史性转变。如何进一步完善我县城镇职工根本医疗保险制度，确保广阔参保职工的根本医疗需求，已成为医疗保险事业开展中必须着力解决的问题。 一、存在的主要问题 （一）困难群体的医疗保障需求与医保基金收支不平衡。困难企业职工、下岗失业人员和灵活就业人员，因其收入来源不稳定，有的甚至已失去劳动能力，抗疾病风险的能力较弱，是目前最需要保障的群体。但由于这局部人群的医疗保险无财政支持，完全靠基金实现自我收支平衡。不降低门槛，最需要保障的群体进不来；过分降低门槛，无疑又会给医保基金带来较高的风险。 （二）医疗保险管理体制顺利实施，但“三改并举〞不协调。城镇职工医保改革实施已=年，但药品流通体制改革、卫生体制改革却比较滞后。药品流通体制改革的滞后，致使药品价位虚高。卫生体制改革滞后，医院人员不能精减，运行本钱增加，医院将增高的本钱转嫁给消费者，导致重复检查、大型检查，出现大处方，以药养医，药品结构不合理等等。这些都给参保者造成不合理的医疗费用支出，从而增加医保统筹基金支出。据统计，====年参保职工人均住院费用为====元，人均住院天数为==天，====年相关数据为====元和==天，====年为====元和==天，人均住院天数减少，但人均住院费用却在增加，旧的体制与新的医保制度加剧医患矛盾，并引发医、患与医保经办机构的矛盾。 （三）医疗保险基金收入不能满足参保人员中大病患者的医疗需求。当前参保人员中一是大病发病率高，二是大病县外转诊率高，三是临床大量运用先进医疗设备，导致大病病人的医药费用不断攀升，相当一局部大病病人突破了既定医药费最高支付限额标准。同时，重症慢性病人连年增加，这局部人享受的重病门诊补助纳入统筹基金支付，但在根本医疗保险启动之初进行政策构架设计时，并没有考虑这局部支出，大病病人个人负担较重，也对医保统筹基金构成较大威胁。 （四）政府缺少对医疗保险改革本钱投入，统筹基金面临亏损。一是财政配套资金未足额预算到位，导致统筹基金日益萎缩。据统计，自====年至今，财政应为全额拨款单位人员（含退休职工）配套医保基金====万元，实际配套====.==万元，少配套===.==万元。二是破产、解散企业以物抵缴离退休人员医疗保险费，资产变现差，加重了统筹基金的支付压力。近=年，绝大局部破产、解散企业用人均缺乏====元的不良资产和少量现金一次性清偿了退休人员==年人均应缴纳=====元的医保费，共计====万元，以此解决全县====名退休人员终生的医疗保险，据初步估算和测算，抵偿的这局部资产实际仅能变现===万元左右，而这局部人员终生需要医疗费，按人均=万元计算，至少需====万元以上，将严重冲击我县医疗保险基金的平衡。 二、对策与思考 （一）突出重点，加大扩面力度。当前要着力做好改制续存企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争====年底参保人数到达=.=万人，到====年力争参保人数突破=万人，使所有的城镇参保职工都能够享受根本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原那么统一，探索适合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考虑我县经济开展水平和不同人群特点，分阶段、有步骤、有重点的梯次推进；在管理效劳上，加快医保信息化、网络化建设，推动医保效劳的社会化和便民化。 （二）建章立制，完善政策体系。进一步完善根本医疗保险政策，实施特殊疾病特殊照顾和在个人帐户计入比例、个人自付比例等方面的照顾政策。逐步实施公务员医疗补助方法，足额预算全县财政供养人员的医疗保险费，妥善解决公务员参保后的待遇衔接问题。积极发动企事业单位参加高额补充医疗保险，化解大病医疗问题。对确无能力参保的困难人群特别是“低保〞人员，重点建立社会医疗救助制度，明确资金解决方法、救助范围、救助方式和管理方法，从制度上解决困难群体的根本医疗保障问题。 （三）强化管理，防范化解风险。针对根本医疗保险费用来源受限，增加用人单位职工参加根本医疗保险最低缴费年限，凡实际最低缴费年限不低于有关规定，退休后就能在不缴费的情况下，终生享受根本医疗保险待遇；针对根本医疗保险统筹基金收不抵支，提高用人单位职工缴纳根本医疗保险费的比例，将原用人单位的缴费率为职工工资总额=%、职工个人=%提高到单位缴费=.=%、职工个人=%；针对参保职工个人负担医疗费较重，完善根本医疗保险住院医疗费最高支付限额确实定方法，将根本医疗保险住院医疗费年最高支付限额由目前执行的=====元提高到=====元；针对参保职工门诊费标准偏低，提高划入参保职工个人帐户的比例。将原==岁以下，个人帐户按缴费基数计=.=%提高到=%，==岁以上计=%提高到=.=%，退休人员按其上年度个人退休费总额的=.=%计入提高到=%；针对医疗保险费用结算方式存在诸多弊端，改进和完善住院医疗费用结算方法。实行总额与指标“双控〞的结算方法，同时并辅以单病种付费方式，防止医疗保险基金的浪费；加强医保稽核工作，严格缴费核定，严查少报、瞒报 漏报缴费工资问题，做到应收尽收，按时足额到库。 （四）深化改革，确保稳健运行。加快药品流通体制改革和卫生体制改革步伐，使之与医保制度改革同步。着力在“标准程序、简化手续、周到效劳〞上下功夫，重点推进就医和结算两个环节的管理标准化，全面落实和细化“三二一〞医疗保险管理措施，进一步细化定点效劳协议、医疗效劳工程管理措施和考核方法，健全和完善医保信息网络，使之真正发挥日常经办、协助监管、帮助决策三种根本功能，逐步实现生病住院职工医药费用支出网上时实监控。 第5页 共5页