2023年医保特殊病管理制度5篇.docx

医保特殊病管理制度5篇 第一篇：医保特殊病管理制度医保特殊病种就诊管理 （一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示特殊病种证。定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险效劳协议的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我区医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否那么发生的一切费用自负 （二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗工程要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。不属于门诊特殊病种的用药或诊疗工程所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。 （三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。单份发票的总金额不得超过350元。 （四）特殊病种门诊用药范围，按XX市XX县区根本医疗保险有关规定执行。“乙类药品〞和非医保类药品，其个人负担比例与根本医疗保险规定相同。 （五）医疗保险经办机构实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处分，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。 第二篇：医保特殊病种管理制度XX市中医医院特殊病种管理制度 各部门、科室： 根据国务院、省、市有关城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、实施方法及合同、协议精神，为维护各项医保特殊病种工作正常运行，加强对各项医保特殊病种患者诊疗的管理，增强医、护、药、核算各环节的责任心，努力完善我院医保特殊病种工作，参照各项医保特殊病种政策规定，结合我院医疗质控考核标准和实际情况，特制定本特殊病种管理制度，请各相关科室、人员严格遵照执行。 1.严格核对特殊病种病人、病历本、医疗证或ic卡是否一致，杜绝诊治、记账不验证，冒用特殊病种医保卡、证就诊的现象；客观、真实、准确及时书写特殊病种门诊病历、医疗诊断证明、医疗文书。 2.严格控制开大处方，特殊病种处方药量控制在一个月之内，每张处方品种数不超出4种；如果药量未超标，而金额超出200元者，必须经过医保办审批前方可记账，取药。 3.严格控制特殊病种自费药品、检查、治疗的使用，严禁将不属于各种医保，新农合特殊病种等报销范围的药品及各项非报销治疗、检查工程纳入报销检查、医疗工程记账、结算；如特殊病种病情确需使用自费药品或病人强烈要求使用自费药品时，医生可另外开具处方并注明自费字样，嘱患者门诊现金缴费取药、检查、治疗。 4.凡特殊病种病人就诊，应在处方眉栏右上角注明其审批的病名，并按照批准的病种开具相应的药品及检查，治疗工程，药房划出各种药品单价，医保刷卡员录入明细费用；如所开药品、检查及治疗处置必须与所批的病种不符，否那么医保基金不予支付费用。 4.要求科主任或副主任医师签名同意方可使用的药品，使用时应在处方中表达科主任同意字样，并在相应医嘱处签名。 5.各项特殊病种处方应按规定装订整齐，留存1年备查XX市中医医院 202223年7月2023日 第三篇：大病医保XX省开展提高肺癌等14类重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案 根据国务院办公厅下发的深化医药卫生体制改革2023年主要工作安排提出的“全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病时机性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌堵塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。〞的要求，结合我省实际，制定本实施方案。 一、试点病种 肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌堵塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病时机性感染。 二、开展范围 全省所有开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）的县（市、区）全面开展肺癌等14类重大疾病医疗救治。 三、救治定点医疗机构 肺癌等14类重大疾病市、县级救治定点医疗机构，由各市卫生局在具备救治设备条件和技术能力的市、县级新农合定点医疗机构中选择确定后公布，报省卫生厅备案。省级救治定点医疗机构由省卫生厅在省级新农合定点医疗机构中选择确定，救治定点医疗机构名录另行公布。 四、医疗费用补偿 新农合对患有14类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌堵塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费；对慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病2个病种实行最高限额付费；对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病时机性感染4个病种实行按工程付费。 对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；实行工程付费的，新农合对属于XX省新型农村合作医疗报销药物目录及XX省新型农村合作医疗诊疗工程补偿规定的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。 五、付费标准 重大疾病医疗救治付费参考标准已商省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的根底上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的根底上降低12%左右，具体付费标准由各市、县（市、区）卫生局结合当地实际与医疗机构协商后确定。 （一）执行省级收费的医疗机构定额付费标准 1、肺癌 （1）肺叶切除术：35000元（2）全肺切除术：35000元（3）肺局部切除术：30000元（4）开胸探查术：30000元 （5）vats手术：47000元 2、食道癌（食管癌切除消化道重建术）：40000元 3、胃癌（根治术）：37000元 4、结肠癌 （1）根治切除术：32022元（2）全结肠切除术：35000元 5、直肠癌 （1）低位前切除术：38000元（2）腹会阴联合切除术：30000元 6、急性心肌堵塞（冠状动脉内支架植入术）植入1个支架：44000元植入2个支架：55000元植入3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。 7、甲亢（甲状腺次全切除术）：2023000元 8、唇腭裂（修复术）（1）唇裂修复术：5000元 注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。（2）腭裂修复术：7000元 注。由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。 （二）最高限额付费标准 1、慢性粒细胞白血病 门诊口服格列卫治疗的，新农合对每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30％，新农合年最高补偿限额为76865元，另外9个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由病人到指定的医疗机构免费领取。 2、Ⅰ型糖尿病 执行省级收费的医疗机构：7000元 （三）工程付费 脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病时机性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷＋干扰素治疗的病人），按照本文件按工程付费的规定补偿。 六、实施程序 1、确定诊断： 肺癌等14类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），并出具诊断证明。 2、机构选择。肺癌等14类重大疾病的医疗救治，原那么上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊治疗。重大疾病病人就诊必须填写XX省重大疾病救治审批表（见附件）并经当地新农合经办机构审核批准。 3、费用结算。病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用，新农合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至病人所在县（市、区）新农合经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。 附件：XX省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表 第四篇：医保管理制度医保管理制度 （一）机构管理 1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费工程认同书，检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1.认真查对参保人员的医保证、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入。 2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗工程及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查