2023年县级综合性医院全程医疗质量控制方案.doc

县级综合性医院全程医疗质量控制方案(清样) 第一篇：县级综合性医院全程医疗质量控制方案（清样）XX县区医院 全程医疗质量控制方案 医疗质量是医院生存开展之本，优质的医疗质量终将带来良好的社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中的优势、不断开展，同时也为争创“二甲〞医院提供强有力的支持，现结合我院目前实际情况并放眼可预期的未来，特制定全程医疗质量控制方案，以求正确而有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有方案、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 （一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制领导小组，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改进医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识，保证医疗平安，严防过失事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高 1医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （二）科室医疗质量管理职责 （1）、科主任、护士长为主要责任人。结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施、责任落实到个人。（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成局部。有关实施控制及具体考核内容按过程分为： （一）门诊医疗： 1、挂号、分诊咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患者2挂号。 2、首诊医师： （l）首诊医师负责制。a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门（急）诊病历（每月检查重点为病历书写质量）。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。 （2）第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、收住院。②新接诊医师应：a、收住院；b、门诊治疗。 （3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。 （4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）病房医疗： l、24小时内完成。（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内。（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗方案实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施：（1）药物治疗：①药物选择：a、制定专科用药标准并严格执行；b、加强抗生素的合理使用。②用药后注意观察疗效。③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）手术治疗。①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。②按手术常规操作。③按诊疗常规做好术后处理。 （3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归。（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。3（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 6、出院。（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由科主任（或正、副主任医师）向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的本卷须知，并批准方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结〞。 注： 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式。对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须立即报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。 4、护理考核由护理部按照质量要求。其他质量要求按照各职能科或考核细那么执行。 五、考核方法和奖惩制度： （一）由医疗质量管理委员会组织质控办、医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果汇总，每季度以通报形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、各类同意书、手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院医疗质量管理督查考核评价标准内容逐项考核，每月随机抽查并反响；归档病历主要由医务科、护理部、病案室、信息科负责每月抽查考评反响。 （二）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。 1、按院医疗质量管理督查考核评价标准总分值为100分，如检查的各项所得总分大于85分为合格，不合格科室按照医院岗位工作目标责任绩效考核方法进行处分。 2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处分，取消当年度先进科室评审资格和对责任人进行行政处分等处理。 3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚，造成严重不良后果者，按医院医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度、医疗过失事故登记、报告、处理制度、医疗事故责任追究制度及投诉管理方法等相关规定进行处分。 医院质量控制是一个复杂的系统工程，要求全院上下须通力合作，各职能科室监督指导工作要落实到位，考核方法严格按照要求执行。也只有这样才能真正到达医院各项工作处于质量不断得到控制、方案持续得以改进、效益不断得到提高的新局面。 XX县区医院医疗质量管委会 2023-6-4 第二篇：医院全程医疗质量控制实施方案医院全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断开展， 特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有方案、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改进医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识。保证医疗平安，严防过失事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 以下内容会员跟帖回复才能看到 ============================== （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合