2023年上海医疗规章制度介绍.doc

上海医疗规章制度.介绍 第一章临床医疗管理 医教科工作制度 一、在院长领导下，组织全院医疗、科研、教学工作 二、拟定有关业务开展规划，制定质量管理标准，经常了解各科室医疗工作情况，协调科室间关系，检查分析各科室医疗质量情况。 三、处理医疗纠纷、医疗事故；负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新疗法。 四、组织实施院内、外会诊，组织重大抢救和特殊医疗任务。 五、协助人事科做好卫、技人员的培养和晋升考核工作，安排院内外进修。 六、负责医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务。 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师〔首诊医师〕对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底 二、首诊医师对患者应有高度的责任心，不管病员所挂科别是否正确，都必须坚决执行首诊负责制，如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。 三、首诊医师除按要求进行病史询问、体格检查、辅助检查并进行详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住入院；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待病情根本明确后转入有关科室继续治疗。 四、对须住院治疗的急、危、重患者，应严密观察病情变化，并做好各项记录，通知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。 五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室〔夜间向总值班〕汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院〔危重患者应安排专科医师亲自护送〕。 六、对急、危、重症病员不准因经费缺乏等原因拒之就诊延误治疗抢救。 七、一般情况下，门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者的诊疗工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向患者解释并征得同意，与接替工作得医师进行认真交班前方可离开。 三级查房制度 一、科主任、主任医师查房 带着下级医师查房每周至少二次，主任〔含副主任〕查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告"病危"的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗方案；方案决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。 二、主治医师查房 带着住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗方案。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及方案；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有方案地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师〔含副主任医师〕诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。 三、住院医师查房 每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。 四、查房时限及要求 〔一〕住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。 〔二〕主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。 〔三〕一般病例。主任医师〔含副主任医师〕必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房〔统计时可按三级查房统计〕。 〔四〕危重病例。对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师〔含副主任医师〕查房，连续查房三天。住院医师〔包括进修医师、实习医师〕应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师〔含副主任医师〕临时查房，被请医师不得拒绝。 〔五〕疑难病例〔指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很需要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例〕每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。 〔六〕出院、转院病例。对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房〔统计时作三级查房病例数〕；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。 〔七〕急诊留观病例。当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房；主任医师〔含副主任医师〕必须在留观病员入观后48小时内进行查房。 〔八〕急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。 五、三级查房内容 〔一〕住院医师〔包括进修医师、实习医师〕对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史〔起病时间、主要病症、病情的演变过程、伴随病症、与本病有鉴别意义的阴性病症、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况〕，既往病史〔包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史〕系统性疾病回忆，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗方案；后续查房应包括病员病症、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗方案变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。 〔二〕主治医师首次查房，应包括对疾病诊断〔诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查〕进行核查、审核治疗方案、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。 〔三〕主任医师〔含副主任医师〕首次查房，应包括对疾病诊断〔诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查〕、治疗方案的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗方案修订、疗效评估及诊治过程中本卷须知。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。 六、下午交班查房 〔一〕各病区由一位主治医师以上医师〔含主治医师〕带着下级医师查房。 〔二〕查房时间：4：00pm—4：30pm。 〔三〕重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。 〔四〕检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。 〔五〕有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。 〔六〕下午交班查房，需填写日交班记录。 七、晚间值班查房 〔一〕由当天值班医师负责带着下级医师进行。 〔二〕查房时间：7：00pm始。 〔三〕对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。 〔四〕检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理〔如：血ph、电解质、ekg等异常应急处理〕。 〔五〕及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。 〔六〕对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。 八、晨间巡视查房 〔一〕由值班医师负责带着实习医师进行。 〔二〕巡视时间在交班前。 〔三〕重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。 医嘱制度 一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次清楚，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“作废〞或“取消〞字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开具、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。 二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清前方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需重复一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记口头医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱。 三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 四、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。 五、医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但遇患者病情突然变化，急需救治的紧急情况下，在医师到场前，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 查对制度 一、严格执行三查七对 三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；注射、处置后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法 二、医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号〔门诊号〕，字迹端正，填写完整。 三、医嘱经护士查对后放可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清〔口头医嘱、医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法〕，否那么不予执行。 四、抢救的口头医嘱护士要重复—遍前方可执行。使用急救药及毒麻药时须经二人核对。 五、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效的时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，那么不得使用。 六、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。 七、无菌技术操作时，护士须查对用物灭菌时间及物品质量。 八、输血前须经二人核对，对患者血型的原始报告单与住院号，血袋标签，献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误前方可输入。血袋一定要保存到患者输血后无反响方可处理。 医嘱查对： 一、转抄医嘱后，应做到班班查对。 二、转抄医嘱者与查对者均须签全名。 三、要记录临时医嘱的执行时间，并签全名。有疑问时，必须问清后再执行。 四、在抢救患者时，如执行医生的口头医嘱，必须复诵—遍，经医生认为无误后再执行。保存用过的空安瓿，经两人核对再弃去。要及时由医生补写已执行过的口头医嘱。 五、整理医嘱单后，须经两人查对。 六、护士长需每周总查对医嘱二次。饮食查对。 一、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床前饮食，对床号、姓名及饮食种类。 二、发饮食前，查对饮食种类是否与饮食单相符。 三、开饭前，再到患者床前查对一次。输血查对。 一、护士接到输血医嘱时，应二人认真核对医