2023年医疗安全不良事件无责上报制度.docx

医疗平安不良事件无责上报制度 医疗平安（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。为到达卫生部提出的病人平安目标，落实建立与完善主动报告医疗平安（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的标准医疗平安（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和平安隐患，将获取的医疗平安信息进行分析，反响并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围适用于院本部发生的医疗平安（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反响/事件、医疗器械不良事件、输血不良反响、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗平安（不良）事件报告内容之列。 三、医疗平安（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义医疗平安（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。 （二）等级划分医疗平安（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗平安（不良）事件报告的原那么： （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原那么应遵照国务院医疗事故处理条例（国发[1987]63号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发[2022]206号） （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处分性和公开性的特点。 1、自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处分性。报告内容不作为对报告人或他人违章处分的依据，也不作为对所涉及人员和部门处分的依据。 4、公开性。医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗平安（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗平安（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部： 1、指派专人负责收集有关护理的医疗平安（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理平安（不良）事件汇总，护理不良事件汇总表填写后上交质量控制科。 2、对全院上报的护理医疗平安（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在2023个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三）质量控制科： 1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗平安（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗平安（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在2023个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗平安（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗平安（不良）事件报告知识培训。 （四）医疗质量管理委员会 1、每季度讨论质量控制科提交的医疗平安（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、医疗平安（不良）事件的上报 （一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗平安（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 （二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按程序进行上报。 2、当事科室需在2个工作日内填写医疗平安（不良）事件报告表，并上交护理部或质量控制科。 （三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗平安（不良）事件报告表，并提交至护理部或质量控制科。 七、奖惩 （一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。 （二）对于主动报告医疗平安（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 （三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗平安（不良）事件报告质量奉献奖。评定标准： 1、主动报告医疗平安（不良）事件到达3例以上，并且上报的医疗平安（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造到达3项以上的科室； 2、发生严重医疗平安（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。 （四）当事人或科室在医疗平安（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步开展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 （五）已构成医疗事故和过失的医疗平安（不良）事件，按医疗事故和过失处分规定（修订）的通知（附一办[2022]33号）执行。 （六）对于已经进行医疗平安（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处分。 第二篇：医疗平安不良事件上报制度医疗平安（不良）事件上报制度 医疗平安（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。为到达卫生部提出的病人平安目标，落实建立与完善主动报告医疗平安（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的标准医疗平安（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和平安隐患，将获取的医疗平安信息进行分析，反响并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围适用于院本部发生的医疗平安（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反响/事件、医疗器械不良事件、输血不良反响、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗平安（不良）事件报告内容之列。 三、定义和等级划分 （一）定义医疗平安（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。 （二）等级划分医疗平安（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病 1本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 四、报告的原那么： （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原那么应遵照国务院医疗事故处理条例（国发[1987]63号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发[2022]206号） （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处分性和公开性的特点。 1、自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处分性。报告内容不作为对报告人或他人违章处分的依据，也不作为对所涉及人员和部门处分的依据。 4、公开性。医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗平安（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗平安（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部： 1、指派专人负责收集有关护理的医疗平安（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月“业务学习日〞将上月所有护理平安（不良）事件汇总，护理不良事件汇总表填写后上交质量控制科。 2、对全院上报的护理医疗平安（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在2023个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三）质量控制科（医务科）： 1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗平安（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗平安（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在2023个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗平安（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（院办公会）讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗平安（不良）事件报告知识培训。 （四）医疗质量管理委员会 1、每季度讨论质量控制科提交的医疗平安（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、上报程序 （一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗平安（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 （二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按程序进行上报。 2、当事科室需在2个工作日内填写医疗平安（不良）事件报告表，并上交护理部或质量控制科。 （三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗平安（不良）事件报告表，并提交至护理部或质量控制科。 七、奖惩 （一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院办公会决议为准。