2023年胃镜质量控制制度.docx

胃镜质量控制制度 一胃镜室医生对临床医生不标准填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如b超等）有权重新要求临床医生重填申请单。 二胃镜室在接受申请单时，必须按“操作常规〞要求审查该工程检查是否具有禁忌症，从源头上杜绝发生事故的隐患。 三胃镜及附件按内镜的清洗与消毒规程消毒。 四为强化以上质控管理，科室成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，以实行全员全程（指从接诊病人开始到追踪随访）质量控制。 XX县区中医院胃镜室 胃镜室仪器维修保养制度 胃镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净。 一严。即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 二查。即术前要对电路各局部即仪器各部件依次细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否符合要求，仪器各部件性能是否正常，胃镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘帽。 三细。即细致。在进行安装、操作、洗涤胃镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作;洗涤胃镜时要稳当，切勿让胃镜碰撞与过度扭曲，以免损坏胃镜。 四净。即洁净。胃镜及附件要严格按照2022版清洗消毒标准要求清洗消毒或灭菌与储存。 XX县区中医院胃镜室 胃镜室医生职责 一在科主任的领导下，完成胃镜室日常的诊断，治疗及所分配的其他工作。 二与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度。三负责对下级医生的指导与带教。 四负责胃镜检查与治疗的质量控制；严格执行胃镜诊疗的各项规程、规章。 五制定符合实际的培训方案及业务学习方案，以不断提高自身的业务水平。 六交待有关的医疗建议，解答患者询问。 七密切联系临床，加强信息反响，做好胃镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。 八爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。 XX县区中医院胃镜室 胃镜质量控制措施 一内镜检查“告知〞：签署内镜诊疗知情同意书。二检查前的准备：了解术前准备；对需做局部或静脉麻醉者，术前应询问有无药物过敏史，静脉麻醉须由麻醉医师进行，且须在有监护设备情况下进行；术者在检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其他影像资料，必要时可再次询问病情；每一检查台须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良好。 三检查过程中的质控要点：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及粘膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查；附活检指征（a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜单发糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者；f.所有可疑性病变，特别时疑为恶性者。活检取材：溃疡性病变原那么于其四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规那么粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活检一般4—6块，最少2块以上）。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医师或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。 四操作结束后本卷须知。a.向病人或家属说明检查结果，交待医疗上本卷须知，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b.按要求签发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原那么上胃镜报告与病理结果一起拿）。c.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或做其他检查，直至明确诊断为止。 XX县区中医院胃镜室 第二篇：胃镜检查工作制度一、胃镜室工作制度 1.严格执行卫生部制定的内镜清洗消毒技术操作标准。 2.室内工作人员应换鞋，穿戴工作衣、帽，操作者要戴手套，应一人一换。 3.进入内镜室护士应严格执行操作规程，认真做好查对制度。 4.内镜室护士协助医生做好内镜检查及治疗的一切准备工作，并在检查中密切观察病人的情况，遵医嘱及时处理，并详细填好记录及登记。 5.检查前认真了解病史及检查要求，严格掌握检查适应症和禁忌症。 6.病人做内镜前应做好相关检查，假设为传染性疾病病员应安排最后检查。 7.非本室人员禁止入内，保持室内肃静和整洁。 8.凡hbv、hcv病人或病原携带者及结核阳性者要安排最后检查，检查完毕后严格消毒所有使用过的器械和用具。 9.内镜设有专人负责保管，内镜置清洁的专用柜保存。专用柜每天清洗、擦拭、紫外线消毒，各种器械保持备用状态，保证病人平安。 2023.室内一切物品按要求定点放置，标签清楚，无菌物品有无菌日期。 11.工作人员在清洗内镜及附件时应，穿防护衣、戴防护面罩、戴手套，加强自身防护。 12.内镜室护士做好标本管理工作。认真执行查对制度。 13.内镜室系精密仪器，使用前后要先熟悉内窥操作规程后，才能使用。 14.各项操作按消毒隔离要求执行，防止交叉感染。 二、内镜室仪器保养制度 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严。即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各局部及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否符合要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏 现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细。即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净。即洁净。内镜及其附件要严格按2022版清洗消毒标准要求清洗消毒或灭菌储存。 5、冲。即冲洗。内镜及附件在“净〞的根底上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。 6、存。即保存。内镜使用后要标准保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、枯燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用内镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。 三、内镜护士工作职责及要求 一、职责 在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。 二、要求 1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保到达消毒要求。 2、正确连接电路，标准清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。 3、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；根据诊疗目的备好所用器材，假设为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等；做好心理护理，消除病人紧张情绪。 4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后假设有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。 5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反响。 6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，别离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒标准2022〞进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。 7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；别离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒标准〞进行终末清洗、消毒；并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内；内镜柜每周消毒一次。 8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表（如日、月、季、年工作量等）。 四、内镜室医生职责 一、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作； 二、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度； 三、负责对下级医生和进修医生的指导与带教； 四、负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行诊疗的各项规程、规章； 五、制定符合实际的培训方案及业务学习方案，不断提高自身的业务水平； 六、交待有关的医疗建议，解答患者询问； 七、密切联系临床，加强信息反响，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。 八、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。 五、内镜室护士每日工作流程 1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。 2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署 患者知情同意书等相应准备。 3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。 4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。 5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，别离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒标准2022〞进行清洗、消毒。 6、收集病理标本并及时送检。 7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；别离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒标准〞进行终末清洗、消毒。 8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。 9、关闭、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗平安上锁。 2023、相应资料的登记归档。 六、内镜室清洗消毒灭菌制度 1、内镜室内要合理分区。应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。 2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按标准使用、检测与登记。 3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原那么。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。 4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按标准（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、