附四：重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书.doc

附四：重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第27届重庆市青少年科技创新大赛 青少年展示活动申报书 活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 科技实践活动 □ 小学生 □ 个人作品 □ 科学幻想绘画 □ 初中生 □ 集体作品 □ 高中生 - 29 - 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第27届重庆市青少年科技创新大赛 青少年展示活动申报书 活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 科技实践活动 □ 小学生 □ 个人作品 □ 科学幻想绘画 □ 初中生 □ 集体作品 □ 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第27届重庆市青少年科技创新大赛 青少年展示活动申报书 活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 科技实践活动 □ 小学生 □ 个人作品 □ 科学幻想绘画 □ 初中生 □ 集体作品 □ 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第27届重庆市青少年科技创新大赛 青少年展示活动申报书 活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 科技实践活动 □ 小学生 □ 个人作品 □ 科学幻想绘画 □ 初中生 □ 集体作品 □ 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第27届重庆市青少年科技创新大赛 青少年展示活动申报书 活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 科技实践活动 □ 小学生 □ 个人作品 □ 科学幻想绘画 □ 初中生 □ 集体作品 □ 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制 A、科幻画基本情况 第一申报者 姓 名 卓莎 性别 女 民族 汉 出生年月 2004．10 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 1 学校全名 南川区隆化第五小学校 学校电话 71640198 学校地址 南川区花山路 邮 编 648400 家庭住址 南川区隆化第五小学校 家庭电话 18996720166 家长姓名 卓兵 与申报者关系 父亲 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 手机 陈倩 女 倩倩画室 教师 美术 何芸翔 男 1975．12 隆化五小 教师 美术 13452511972 A、科幻画基本情况 第一申报者 姓 名 赵品楠 性别 男 民族 汉 出生年月 2003．12 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 2 学校全名 南川区隆化第五小学校 学校电话 71640198 学校地址 南川区花山路 邮 编 648400 家庭住址 南川区隆化第五小学校 家庭电话 13996705979 家长姓名 赵阳 与申报者关系 父亲 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 手机 陈倩 女 倩倩画室 教师 美术 何芸翔 男 1975．12 隆化五小 教师 美术 13452511972 A、科幻画基本情况 第一申报者 姓 名 韦迅 性别 女 民族 汉 出生年月 2003．12 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 2 学校全名 南川区隆化第五小学校 学校电话 71640198 学校地址 南川区花山路 邮 编 648400 家庭住址 南川区隆化第五小学校 家庭电话 15826288566 家长姓名 韦济琼 与申报者关系 父亲 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 手机 陈倩 女 倩倩画室 教师 美术 何芸翔 男 1975．12 隆化五小 教师 美术 13452511972 A、科幻画基本情况 第一申报者 姓 名 窦娅兰 性别 女 民族 汉 出生年月 2001．6 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 5 学校全名 南川区隆化第五小学校 学校电话 71640198 学校地址 南川区花山路 邮 编 648400 家庭住址 南川区隆化第五小学校 家庭电话 13594589908 家长姓名 窦军 与申报者关系 父亲 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 手机 陈倩