2023年省医院病理质量控制与方案 .doc

XX省医院病理质量控制与方案 XX省普外腹腔镜治疗质量控制根本标准 为了标准普外临床腹腔镜治疗工作，保证医疗质量与医疗平安，保障人民群众身体健康和生命平安，结合我省实际情况，制定普外临床腹腔镜治疗质量控制根本标准。 一、根本要求 （一）开展普外腹腔镜治疗工程的医疗机构应具备以下条件： 1、有独立的普外腹腔镜治疗医疗组。 2、腹腔镜治疗医疗组由具有普外腹腔镜治疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。 3、 有符合要求的普外腹腔镜治疗手术室和腹腔镜手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。 4、 普外腹腔镜治疗手术室要求配备有符合国家要求的成套腹腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台以及供氧设备和急救药品箱。 5、单独设置腹腔镜治疗病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1至数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。 （二）新开展临床普外腹腔镜治疗工程的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术工程准入申请，并提交以下材料： 1、拟开展普外腹腔镜治疗技术工程的申请报告； 2、医疗机构执业许可证； 3、开展该项技术工程的人员资质和技术条件； 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。 （三）根据全省医疗机构具体情况，一级医院目前暂不宜开展普外腹腔镜治疗工作。 二、专业技术人员要求 （一）医疗机构开展普外腹腔镜治疗需配备一支专业的、经过培训合格的医护队伍。从事普外腹腔镜治疗的医疗组长应同时具备以下条件： 1、取得医师资格证书和医师执业证书； 2、具有普外专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上普外专业临床诊疗工作经验； 3、经过省级卫生部门认可的三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格； 4、在三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展临床普外腹腔镜治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数； 5、经2名具有临床普外腹腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐； 6、所在医疗机构同意； 7、在境外接受普外腹腔镜治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可申请开展相应的临床普外腹腔镜治疗工作。 （二）新开展临床普外腹腔镜治疗工程的医疗组长应当向省普外腹腔镜治疗质量控制中心提出专业技术评价申请，并提交以下材料： 1、从事临床普外腹腔镜治疗活动申请表； 2、有效身份证件； 3、医师资格证书和医师执业证书； 4、专业技术职务任职资格证书； 5、临床诊疗工作经历证明； 6、省级卫生部门认可的培训基地（或三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业）系统培训证明和考试、考核合格证明； 7、符合开展临床普外腹腔镜治疗技术要求的医疗机构出具的该名医师完成普外腹腔镜治疗规定病例数的证明； 8、2名具有临床普外腹腔镜治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书。 （三）临床普外腹腔镜治疗组和手术室都配备有护师或者护师以上职称的专职护理人员。二级医院开展普外腹腔镜治疗工作时，原那么上要求专职护理人员在培训基地（或三甲医院普外腹腔镜治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试、考核合格方可开展普外腹腔镜治疗护理工作。 三、执业要求 （一）不具备上述临床普外腹腔镜治疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的临床普外腹腔镜治疗工作。 （二）具备上述临床普外腹腔镜治疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的临床普外腹腔镜治疗工程，应严格遵循XX省卫生厅2023年10月13日下发的XX省各级综合医院手术分类及批准权限标准执行。 （三）医疗机构必须使用经国家食品药品监督管理局批准的临床普外腹腔镜诊疗器材，不得重复使用一次性诊疗器材。 （四）实施临床普外腹腔镜治疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。 （五）从事临床普外腹腔镜治疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事临床普外腹腔镜治疗工作。 （六）积极参加学术交流活动，独立从事临床普外腹腔镜治疗的医师和专职护理人员每年至少取得国家一类继续教育学分8分或二类继续教育学分10分。 四、科室管理与工作要求 （一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师，副主任医师、主治医师、医师、医士、护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。 （二）严格实行三级查房制度、交接班制度，分级手术制度，术前告知制度，术前讨论制度、疑难病例会诊制度，定期质量评估制度，层层把关，必要时组织省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。 （三）临床资料借阅工作制度。 （四）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原那么。 （五）坚持手术病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。 （六）建立过失事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度。 （七）普外腹腔镜治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。 五、医德医风建设要求 从事普外腹腔镜治疗的医务人员具有良好的医德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布医务人员医德标准及实施方法中有关规定执行： 1、严格按照医疗操作技术标准执行。 2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。 3、尊重病人的人格与权利，履行告知义务。 4、文明礼貌效劳，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。 5、钻研业务、精益求精。 附件： 1、各类普外腹腔镜治疗工程的质量控制要求； 2、普外腹腔镜手术室工作制度； 3、 普外腹腔镜手术器械清洗、消毒、灭菌技术标准； 一、腹腔镜胆囊切除术 （一）适应证： 1.各种不同类型有明显临床病症的胆囊结石。 2.胆囊良性隆起样病变，未疑心或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症。 3.无病症性单纯胆囊结石。 4.糖尿病患者合并胆囊结石。 5.慢性胆囊炎并结石急性发作患者，经对症治疗后急性胆绞痛的临床病症和体征能迅速缓解者。 （二）禁忌证： 1.2.3.4.急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎 慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染 严重高危胆囊结石病人，对患有胆囊结石且有心功能不全、严重 高血压、肾功能不全、慢性肺部严重疾病患者应慎重处理5.6.7.8.9.伴有严重肝硬化、门脉高压患者mirizzi综合征伴有严重出血性疾病疑有胆囊癌患者妊娠期胆囊结石 10.麻醉禁忌者 （三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。 2.5mm穿刺套管。 3.10mm-5mm转换器。 4.5mm剪刀。 5.5mm腹腔镜别离钳。 6.5mm无创抓钳或5mmbabcock钳。 7.10mm钛夹钳。 8.电凝钩。 9.吸引冲洗器。 二、腹腔镜胆道探查术 （一）适应证： 1.原发性、继发性的胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，诊断明确，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石者。 2.慢性或急性结石性胆囊炎、继发胆总管结石病。 3.胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎者。 4.胆总管结石曾有上腹部手术史（非胆道手术），手术切口瘢痕不影响套针放入者。 5.胆道蛔虫病，需手术治疗者。 6.胆囊结石mirizzi综合征，伴重症胆管炎者。 （二）禁忌证： 1.2.3.4.胆总管结石伴凝血机制障碍者胆道手术后残石或再生石 胆道结石伴胆管狭窄，纤维胆道镜取石有困难者肝内胆管结石需做肝切除手术或胆管整形者 （三）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。 2.5mm穿刺套管。 3.10mm-5mm转换器。 4.5mm剪刀。 5.5mm腹腔镜别离钳。 6.5mm无创抓钳或5mmbabcock钳。 7.10mm钛夹钳。 8.吸引冲洗器。 9.胆道镜。 10.腹腔镜持针钳。 11.可吸收、无损伤化学合成缝合线3－0到5－0圆针缝线12.腹腔镜左弯微型手术剪。 13.腹腔镜尖（弯）细无损伤绝缘抓钳。 14.电凝钩。 三、腹腔镜脾脏切除术 （一）适应证： 1.需行脾切除治疗的血液系统疾病（如特发性血小板减少性紫癜、遗传性红细胞增多症等）、继发性脾功能亢进、脾脏肿瘤、外伤性脾破裂、脾囊肿和脾脓肿等。 2.肝硬化伴脾功能亢进、巨脾者。 （二）绝对禁忌证： 1.严重心肺功能障碍等不能耐受手术者。 （三）相对禁忌证： 1.外伤性脾破裂。 2.巨脾（长度超过20cm或重量大于1000kg）。 3.脾动脉瘤。 4.脾恶性病变和感染性疾病等。 （四）必备的腔镜器械： 1.10mm穿刺套管。 2.5mm穿刺套管。 3.10mm-5mm转换器。 4.5mm剪刀。 5.5mm腹腔镜别离钳。 6.5mm无创抓钳或5mmbabcock钳。 7.10mm钛夹钳。 8.圈套器或腹腔镜打结器。 9.吸引冲洗器。 10.超声刀。 11.endo-gia（直线切割关闭器）。 12.三叶拉钩。 13.肠抓钳。 14.标本袋。 15.电凝钩。 四、腹腔镜肝叶切除术 （一）适应证： 1.肝脏左外叶、左内叶下缘及肝右叶下缘的良性肿瘤（血管瘤、局灶性结节增生、囊肿等）及较小的恶性肿瘤，远离肝门及大血管。 2.良性肿瘤不宜超过8cm，无明显粘连。 3.病变位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的恶性肿瘤可考虑行腹腔镜切除，但已与器官粘连或已被大网膜、结肠覆盖包裹的肝癌不宜选作腹腔镜切除。 4.肝胆管结石，肝内结石主要局限于左肝外叶或右肝后叶，并伴有相应肝叶段的纤维化。 5.患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分级Ｂ级以上，其它脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要。 （二）禁忌证： 1.位于肝实质内及膈顶部的肿瘤（无法显露，不易控制出血）。 2