2023年银行账户更名申请.docx

银行账户更名申请 XX县区中蒙医院 更名申请 _____________________________________________________________ 尊敬的XX县区中蒙医院领导： 本人是贵院住院患者____________（的亲属、的委托人姓名）_____________，于______年______月______日______时，因（病）____________________________病情（危重、急症、一般）入住、________科，当时由于（原因）______________________________________________________________________________________把患者的姓名___________误写成___________，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或其他：________________________），特向贵院提出更名申请，请贵院根据我提交的身份证明予以更正。 备注说明： 申请人签字： 与患者关系： 申请日期： 年 月 日________________________________________________________________________ 更正证明 科别： 病案号： ________________________________________________________________________患者姓名：___________姓别：男 女 出生_____年___月___日 年龄：_______职别：_______工作单位或家庭住址：_____________________邮政编码：________身份证号：__________________________联系 ：__________________________________________________________________________________________________ 患者（姓名）__________因病于___年___月___日____时入住我院_________科，于____年___月___日____时从________科出院，诊断为：_____________________________________________________________________________________________，当时因（原因）__________________________________________________________把患者的姓名______________错写成______________，现经过核对患者的身份证明后，确认患者的正确姓名为____________，特此证明。 科主任签名：经治医师签名： 证明日期：年月日 第3页 共3页