2023年医保局致全县人民的一封信.docx

医保局致全县人民的一封信 xx县 全县各族父老乡亲们： 你们好。感谢你们队我们工作的支持。一年一度的集中参加城乡医疗保险缴费工作将要启动，为了保障您及时参加城乡居民根本医疗保险并享受相关待遇，是否按规定时间参加xx县根本医疗保险将直接影响您生病住院的报销比例，关系到您的切身利益。请您关注以下事项。 一、参保对象 城乡居民根本医疗保险制度覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括在校学生、新生儿，在统筹地区取得居住证的常住人口等特殊群体，实行应保尽保。 二、缴费期限 城乡居民医疗保险个人缴费的集中缴费时间为2023年2023月1日一12月25日。对于2023年1月1日—6月25日之间完成缴费人员设立享受待遇等待期30日。对于2023年6月30日之后缴费参保人员按照筹资标准全额缴费（即个人缴费局部+各级财政补助），并设立享受待遇等待期30日。杜绝发生参保空档期，将错过集中缴费期的人员全部纳入城乡居民医保。（节假日不顺延）。 三、缴费标准 2023年城乡居民根本医疗保险个人参保缴费标准为每人290元/年。 四、业务衔接 未办理城乡居民医疗保险参保登记的人群，先由各乡镇（场）、社区社（医）保经办机构办理参保登记并确定参保日期后，将信息传推送到税务部门，即可实现缴费。 五、缴费方式 1、通过银行从参保人缴费卡（储蓄卡或社保卡）上划扣。参保人到乡镇劳动保障所（社区）或县税务局核对代扣代缴协议并在卡上足额存款，由税务部门通过银行划扣。 2、乡镇社保所、村（社区）征收。税务部门批扣未成功的参保人，可携带身份证、银行卡到户籍所在的乡镇社保所、村（社区）或县税务局，进行pos机刷卡缴费。 3、银行缴费。参保人可携带身份证和银行卡到开户银行的柜台、自助缴费终端或银行智能pos机刷卡缴费。 4、税务网络缴费。参保人可新疆税务电子税务局、新疆税务 app，使用二维码扫描缴费，通过微信、支付宝、银联或建设银行 app扫码缴费。 5、其他缴费方式。 医疗待遇 在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额。起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。 （一）普通门诊。城乡居民门诊就医的，发生的符合规定的医费用，按比例由城乡居民根本医疗保险基金支付。村、站级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为20元；乡镇（社区卫生效劳中心）级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为30元；普通门诊实行三日量控制，村、乡（社区）定点医疗机构累计最高支付限额500元（含一般诊疗费）。 （二）门诊慢性病。城乡居民门诊慢性病病种分为两类16个病种。 一类病种范围为。糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）脑出血及脑堵塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎冠心病、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。 二类病种范围为。各种恶性肿瘤门诊放疗化疗、肾功能衰竭、官移植抗排斥治疗、慢性活动性肝炎。城乡居民慢性病鉴定程序参照城镇职工根本医疗保险慢性病鉴定程序执行。 城乡居民发生的门诊慢性病，符合规定的医疗费用，每次不超过30日量。一类慢性病在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额2500元，按40%的比例支付。二类慢性病病种费用，参照同级定点医疗机构住院费用按比例支付，不设起付线。门诊慢性病参照相关病种目录范围执行。 对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民根本医疗保险基金予以支付。 （三）住院。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，按以下标准分担： 1.住院起付标准。在一个自然年度内，城乡居民首次住院，一级或未定级定点医疗机构20230元，二级定点医疗机构400元，三级地区内定点医疗机构600元、地区外定点医疗机构900元。从第二次住院开始，每次起付标准为一级或未定级定点库疗机构20230元，二级定点医疗机构300元，三级地区内定点医疗机构500元，地区外定点医疗机构700元。贫困人员在一级或未定级定点医疗机构住院不设起付标准，在二级及以上定点医疗机构住院，按照住院次数、同级别定点医疗机构起付标准的50%收取。 2.住院报销比例。在起付标准以上最高支付限额以下的，城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按照以下比例支：一级或未定级定点医疗机构统筹基金支付90%；二级定点医疗机构统筹基金支付80%；三级地区内定点医疗机构统筹基金支付60%，地区外定点医疗机构统筹基金支付50%。 3.住院最高支付限额。城乡居民根本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内普通门诊、门诊慢性病、往院（以入院时间为准），根本医疗保险最高支付限额8万元（合规医疗费用）。 22类64种重大疾病实行病种限价付费方式，定额限价据实结算。在特殊大病定点医院治疗并按照标准化诊疗方案规定的治疗方法治疗的参保患者，当次发生的合理住院治疗费用由统等基金按70％报销，城乡困难群体由县（市）民政带门按30％进行教助；非城乡困难群体当次住院治疗费用由统着基金按70％报销，大病保险按30％报销。 对符合国家、自治区方案生育规定的城乡居民住院分娩生育医疗费用实行定额补助，正常分娩每人补助300元；非正常分娩每人补助800元。 凡在非定点医疗机构住院或未按规定办理转诊转院手续（突发急症除外），参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20％比例支付。 以下医疗费用不纳入城乡居民根本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三方负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； （五）按有关规定不予支付的其他情形。 城乡居民大病保险 城乡居民大保险从年度城乡居民根本医疗保险统筹基金中提取5％左右，用于开展城乡居民大病保险，并根据地区经济社会展水平、城乡居民根本医疗保险基金运行情况以及大病保险保障水平等适时调整。 城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民根本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民根本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。 城乡居民大病保险实行分段支付，城乡居民根本医疗保险待遇支付后超过大病保险起付标准以上仍需个人负担的合规医疗费用，5万元以内（合5万元）的，由商业保险公司按照50％支付；5万元以上至2023万元（含2023万元）的，由商业保险公司按60％支付；超过2023万元的，由商业保险公司按照70％支付。 城乡居民大病保险按照地区关于印发XX市开展城乡居民大病险工作实方案（试行）的通知（塔行办发｛｝2023｝133号）精神，通过政府招标形式确定商业保险公司，由中标商业保险公司承办城乡居民大病保险业务。 医保局致全县人民的建议书 医疗保障是重大的民生工程、民心工程。医保基金是人民群众的“治病救命钱〞，是医保制度可持续运行的生命线。为严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金平安，XX县区医疗保障局持续开展打击欺诈骗保专项行动，并在全县发起以“打击欺诈骗保维护基金平安〞为主题的集中宣传活动。在此，特向全社会发出建议： 一、树牢法制意识，标准医药效劳 通过开展医保普法、守法、执法教育活动，牢固树立全民医保法制意识、诚信意识，自觉筑牢思想防线，坚守法律底线、政策红线，远离违法违规高压线。 定点医药机构——严格依法依规为参保人员提供医药卫生和医保效劳，诚信履行医药效劳协议，自觉标准诊疗行为，坚决杜绝欺诈骗保行为发生。 医务人员——认真学习掌握医保政策法规，坚持因病施治、科学诊疗、标准效劳，做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，坚决守好医保基金平安第一道关口。 参保人员——树立主人翁意识，从我做起，珍惜医保权益，维护医保基金平安，自觉遵守相关法律法规，抵抗并主动检举欺诈骗保行为，使用好、维护好“治病救命钱〞。 二、强化社会共治，严厉打击欺诈骗保行为 充分发挥社会共治力量，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实维护医保基金平安和广阔参保人员权益，重点抵抗、举报、查处以下欺诈骗保行为： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为： 1.虚构医药效劳，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的; 2.为参保人员提供虚假发票的； 3.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的； 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇的； 5.为非定点医药机构提供刷卡记账效劳的； 6.挂名住院的； 7.串换药品、耗材、物品、诊疗工程等骗取医保基金支出的。 （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为： 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购置营养保健品、化装品、生活用品等非医疗物品的； 2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的； 3.为非定点医药机构提供刷卡记账效劳的； 4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。 （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为： 1.伪造医疗效劳票据，骗取医保基金的； 2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的； 3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的； 4.串通医疗机构办理虚假住院的。 （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为： 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的； 2.违反规定支付医疗保障费用的。 县医疗保障局将切实承担起维护医保基金平安的政治责任和法定职能，加强协议管理和监督执法，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策，坚决做到守土有责、守土尽责，以实际行动展现担当作为。希望社会各界关注医保、支持医保、监督医保，让我们共同努力，把医疗保障办成让党和政府放心、让人民群众满意的民生工程、民心工程。 XX县区欺诈骗保举报投诉 ： XX县区医疗保障局 第9页 共9页