2023年统筹城乡居民医疗保障实施方案.docx

统筹城乡居民医疗保障实施方案 下面是我们的小编为大家整理的统筹城乡居民医疗保障实施方案，请大家参阅。 为完善我区城乡居民医疗保障制度，全面做好城镇居民根本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）和医疗救助整合工作，建立起统筹城乡、惠民高效、公平公正的城乡居民根本医疗保险和医疗救助制度，实现城乡居民医疗保障待遇均等化、医疗救助精准化，根据xx市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见（六政（xx）x号）和xx市人民政府办公室关于印发xx市统筹城乡居民医疗保障工作方案的通知（x政办（xx）x号）精神，结合我区实际，制定本方案。 一、总体目标和要求 深入贯彻党中央、国务院关于整合城乡居民根本医疗保险制度和完善大病保险、医疗救助制度的决策部署，理顺城乡医保管理体制，统一城乡根本医疗保险政策，加大大病保险和医疗救助力度，建立根本医疗保险、大病保险、医疗救助“三位一体〞的城乡居民医疗保障体系，形成统一的城乡居民医疗保障政策标准、经办效劳和信息系统，实现城镇居民医保和新农合管理职能的整合，促进城乡居民医疗保障制度持续稳健开展。 2023年1月1日起，建立全区城乡统一的居民根本医疗保险制度，实现覆盖范围、缴费标准、待遇水平、目录范围、信息系统和基金管理的“六个统一〞；建立全区统一的贫困居民重特大疾病医疗救助制度，实现筹资渠道、救助对象、救助条件、救助标准的“四个统一〞。 二、根本原那么 （一）统一领导，部门联动，稳妥有序。在区统筹城乡居民医疗保障工作领导组的领导下，区政府有关部门协调联动，确保一个政策、一个步调、稳妥有序进行。 （二）突出重点，统一要求，整体划转。把人员、基金、信息数据和财务资产移交作为整合移交工作的重点，按照“人随事走，先审后交、账目清楚，信息完整、系统正常〞的要求，新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等在规定时限内整体划转移交人社部门。 （三）有序衔接，双轨运行，逐步并轨。整合移交期间，保持现有政策体系、待遇标准不变，保持原业务经办和基金管理制度不变，保持管理效劳水平不降，确保2023年实施全区统一、城乡一体的城乡居民根本医疗保险、大病保险和贫困居民重特大疾病医疗救助制度。 （四）明确职责，严肃纪律，阳光操作。各相关部门切实履行职能职责，认真做好城乡居民根本医疗保险整合移交工作。严格执行财经、人事、编制纪律等有关规定，交接程序做到标准透明，确保基金、财务、信息数据平安，确保机构人员按时移交到位。 三、主要任务 （一）整合城乡居民根本医疗保险 1.理顺管理体制。区人力资源和社会保障部门负责管理城乡居民根本医疗保险工作。整合现有的城镇居民医保、新农合经办机构，成立统一的城乡居民医疗保险管理效劳机构，负责城乡居民医疗保险的经办管理工作。统一城乡医疗保险经办规程，提供城乡居民医疗保险一体化的经办效劳。 2.实现制度统一。统一覆盖范围。除应参加职工根本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民，都应参加城乡居民根本医疗保险。统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。个人缴费标准根据居民可支配收入增长、政府补助标准变化等，按照基金收支平衡原那么，实行动态调整。统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原那么，均衡城乡居民保障待遇。统一医保目录。城乡居民根本医疗保险统一执行现行的城镇根本医疗保险的药品目录、诊疗工程目录和医疗效劳设施范围目录。统一协议管理。制定统一的城乡居民根本医疗保险定点医疗机构协议管理方法。完善协议内容，强化协议管理，推行医保协议负面清单管理，实行动态的准入退出机制。统一基金管理。城乡居民根本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线〞管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。 3.提高统筹层次。按照全市统一要求，城乡居民根本医疗保险实行市级统筹，全市范围内实现缴费标准、待遇水平、基金管理、协议管理的统一。市级统筹基金实行统收统支，分级核算，落实各级管理责任，建立考核奖惩机制，保障基金平安。 4.加强经办管理。按照“标准统一、资源共享、数据集中、效劳延伸〞的建设要求，整合现有的城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。在坚持医疗费用总额控制前提下，加快推进按病种、按人头、按床日付费等相结合的复合支付方式改革。强化医保定点协议管理，加快推进医疗保险智能审核系统的运用。完善医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信效劳。 （二）稳固完善城乡居民大病保险 1.扩大制度覆盖范围。将参加城乡居民根本医疗保险的参保人员全部纳入大病保险范围，提高大病保险统筹层次，大病保险实行市级统筹，提高大病保险基金抗风险能力。 2.建立正常筹资机制。根据全市经济社会开展水平、大病患者医疗费用情况、医保筹资能力和支付水平等因素，科学确定大病保险筹资标准。城乡居民根本医保基金有结余的，可利用历年结余筹集大病保险基金；结余缺乏或没有结余的，在年度筹集的基金中予以安排。 3.稳步提高保障水平。大病保险起付线以xx市上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据，实行动态调整。按照医疗费用上下，分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。逐步提高大病保险分段补偿比例，分段补偿比例最低不少于50％。 4.建立风险分担机制。通过政府统一招标方式，遴选承办大病保险的商业保险机构，按照保本微利原那么，合理确定商业保险机构盈利率。 （三）完善城乡居民医疗救助制度 1.合理界定医疗救助对象。医疗救助对象包括。最低生活保障家庭成员和特困供养人员（以下统称重点救助对象）；低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象）；发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、根本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）；区政府规定的其他特殊困难人员。在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。 2.合理制定医疗救助标准。按照重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象的原那么，根据患病家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地筹资情况等因素，分类分档确定救助起付线、救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象在年度救助限额内，合规住院自付费用救助比例不低于70％，其中特困供养人员救助比例适当提高。门诊救助的最高救助限额，根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况合理确定。 3.多渠道筹集医疗救助基金。医疗救助基金通过上级转移支付、区财政配套、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。探索从城乡居民根本医疗保险基金中按一定比例切块，与财政资金进行配套，进一步壮大医疗救助基金规模，对贫困家庭重特大疾病的医疗支出实施精准救助。 四、工作安排 （一）机构职能整合。按xx年x月x日市政府常务会议决定的时间节点，将区卫计部门承担的新农合工作职能划转到区人社部门。将区卫计部门从事新农合经办工作的在编和聘用人员划入区人社部门，在此根底上，组建新的经办机构。 牵头单位：区编办 责任单位：区人社局、区卫计委、区财政局 完成时限：xx年x月x日前 （二）审计移交。由区审计部门统一制定审计方案，对城镇居民医保与新农合启动以来的基金收支、相关经费使用以及经办机构固定资产等情况进行审计并提交审计结果。 牵头单位：区审计局 责任单位：区卫计委、区人社局 完成时限：xx年x月x日前 （三）财务移交。根据区审计部门提供的审计结果，区卫计部门将新农合的财务会计凭证、会计报表、账簿和印鉴等以及经办机构涉及的财务、资产和人员经费等相关资料移交区人社部门，区财政部门负责设立相关基金专户、收入支出账户。 牵头单位：区财政局 责任单位：区卫计委、区人社局 完成时限：xx年x月x日前 （四）数据移交。区卫计部门将新农合涉及的原始资料、档案材料、信息系统及数据资料移交区人社部门。 牵头单位：区人社局 责任单位：区卫计委 完成时限：xx年x月x日前 （五）系统整合。整合城乡居民根本医疗保险信息，改造升级信息系统，建立城乡统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗工程、效劳设施范围目录数据库，实现信息系统与所有经办机构、“两定〞机构联网。 牵头单位：区人社局 责任单位：区卫计委、区财政局 完成时限：xx年x月x日前 （六）制度整合。2023年1月1日起，全面执行xx市城乡居民根本医疗保险实施方法、xx市城乡居民大病保险实施方法、xx市城乡居民医疗救助实施方法。 牵头单位：区人社局、区民政局 五、保障措施 （一）加强组织领导。区政府成立统筹城乡居民医疗保障工作领导组（名单附后），统一领导全区医疗保障工作。领导组办公室设在区人社局，负责组织实施整合工作，协调有关交接事宜。整合移交期间的重大问题要及时提交领导组研究确定。 （二）明确部门职责。人社部门是城乡居民医疗保障工作的主管部门，要做好统筹规划城乡居民医疗保障开展、政策制定和组织实施等工作。民政部门负责救助对象的界定等工作。财政部门要加大投入，落实医疗保障配套补助资金，并加强监督管理。卫计部门、食品药品监督管理部门要加大对医药效劳机构的监督和管理，标准效劳行为，提供优质效劳。 各相关部门要加强联系和沟通，按照各自工作职责和时间节点，完成各项工作任务。领导组定期召开成员单位会议，通报工作进展情况，协调解决城乡居民医疗保障工作中的具体问题。 （三）强化政策宣传。各相关部门要加大医疗保障制度的政策宣传力度，采取多种宣传方式，针对城乡居民关心关注的问题，全方位、多层次、多角度地宣传城乡居民医保和医疗救助政策、法规及相关知识，增强居民的医疗保障意识，提高居民参保积极性。要认真落实公开公示制度，建立健全监督、举报、核查长效机制，保证医疗保障对象和待遇的真实准确，维护医疗保障制度的公平公正。 （四）严肃工作纪律。交接工作结束前，区城镇居民医保和新农合经办机构的人员、编制、资产等全部冻结。交接期间，保持现行城镇居民医保和新农合政策稳定，确保移交期间思想不散、政策不变、队伍不乱、工作不断、参保缴费和就医报销不受影响。各有关部门要严格执行组织人事、机构编制和财经纪律，严禁借交接之机调整人员和变相发放、转移资产及基金。对违反组织人事、机构编制和财经纪律的，依法依规严肃追究主要负责人和相关人员责任。 第9页 共9页