2023年《安全管理》之管理失误论.docx

管理失误论 1．博德的事故因果连锁     (1)控制缺乏——管理      (2)根本原因——起源论      (3)直接原因——征兆      (4)事故——接触      (5)伤害——损坏——损失  2．亚当斯的事故因果连锁  亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型(见表2-2) 在该因果连锁理论中，第四、五个因素根本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因，人的不平安行为及物的不平安状态称作现场失误。本来，不平安行为和不平安状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不平安行为及不平安状态的性质。 表2-2 亚当斯连锁论   管理体制 管理失误 现场失误 事故 伤害或损坏 目标 领导者在下述方面决策错误或没做决策 安技人员在下述方面管理失误或疏忽 不平安行为   伤害   政策 行为         目标 责任         权威 权威 不平安状态 事故 损坏 组织 责任 规那么         职责 指导         注意范围 主动性       机能 权限授予 积极性           业务活动