2023年输血不良事件学习.docx

输血不良事件学习 医院报告内一科输血时发生的不良事件后，我科立即组织大家对采血、送血、取血、输血查对制度及流程进行学习，大家清醒的认识到在采血、输血各个环节中查对的重要性，现制定以下几条防范措施以防止在采血、输血过程中出现错误： 1、严格按照采血、送血、输血的操作流程执行各个环节，必须双人查对。 2、认真执行输血查对制度。 3、严禁同时采集二人以上的血标本。 4、采集完血标本后立即将试管上的条形码贴到采血单上。 5、由当班护士亲自送检，杜绝让护工及家属送检。 6、护士长严格要求，认真检查，杜绝违反以上措施的发生。 7、如违反以上措施，与奖金挂钩。 第二篇：输血不良事件监测报告制度输血不良事件监测报告制度 输血反响是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反响。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反响；在输血后几天甚至几月发生的为迟发反响。一般包括： 1.发热反响2.过敏反响3.溶血反响 4.输血后移植物抗宿主病 5.大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6.细菌污染引起的输血反响7.输血传播的疾病 一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反响，如出现异常情况应及时按如下要求处理： 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救受血者，并积极查找原因，做好记录。 二、疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者abo血型、rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测abo血型、rh（d）血型、不规那么抗体筛选及交叉配血试验； 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，别离血浆，观察血浆颜色。 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5、如疑心细菌污染性输血反响，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7、必要时，溶血反响发生后5－7小时测血清胆红素含量。 三、临床输血出现不良反响和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血不良反响反响卡后送血库，并及时调查处理。血库每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反响。 四、医院输血委员会应对输血不良反响进行定期分析，制定对策，不断提高临床用血平安水平。 第三篇：2023年输血不良事件上报处理分析XX县区中医医院 2023年输血反响不良事件、分析处理 为发现输血过程中存在的平安隐患、保障患者平安、促进医学开展和保护患者的利益，医院按照卫生部二级中医医院评审标准细那么要求，及医院医疗平安不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报医疗平安不良事件，以增强我院医护人员法律法规意识，消除平安隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 现将2023年输血反响不良事件进行分析： 一、总体情况： 2023年共收到各科室上报输血不良反响不良事件11例；其中内科输血不良事件7例，妇产科输血不良事件2例，外科一病区输血不良事件1例，骨伤外科输血不良事件1例。 二、输血反响不良事件分析： 1、内科7例输血不良反响事件中，发热反响4例，过敏反响3例。分析原因：有4例与整批输液皮管有关，根换输血皮管后，没有出现输血反响。输血皮管已报XX县区食药监局调查处理；同药商协商后退还后有检查出来输血皮管。其中3例是护理人员因血液从冰箱内拿出，没有复温就给患者输注引起，后经过改进后，没有出现上输血过敏反响。 2、妇产科2例，1例是发热反响，另1例是过敏反响。分析原因同内科。年第一季度医疗平安不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要，经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解，未给病人造成严重损害。 3、外一病区、骨伤外科各发生1例输血不良反响事件。分析原因同内科； 以上输血不良事件经对症支持处理后，患者病症消失。 三、整改措施： 1 1、由于输血反响不良事件主动报告作为等级医院持续改进检查工程，上报例数在逐步上升，说明医护人员对输血反响不良事件主动报告意识在逐步增强，但输血反响不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗平安不良事件报告率。 2、加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。 3、医院不断完善输血前相关检查，以输血者及家属沟通到位，进行输血前相关告知及签字，保证输血平安，采取有效措施防止输血意外事件的发生。 XX县区中医医院医务科 2023年12月20日 2 第四篇：关于输血不良事件的整改报告大全xxxx科关于输血不良事件的整改报告 我科一名患者诊断为“乙肝肝硬化，消化道出血〞于2023年x月x日收入我院我科，入院后于21：20输注悬浮红细胞2u，冰冻血浆400ml，输血过程顺利，无不良反响，输血后x月x日00：2023患者面颊部、双耳出现少量皮疹、皮肤瘙痒等情况，给予地塞米松5mg静推，皮疹于03：00逐渐消退，未再有皮肤瘙痒情况。不良事件发生后，我科高度重视，于2023年x月x日2023：00立即召开科室质量平安与控制小组会议分析原因，采取整改措施，汇报如下： 1、我科立即召开科室质量平安与控制小组会议，当事人一同参加，了解病情，分析问题原因： （1）此次不良事件等级定为未造成后果事件，不良事件发生后，通过值班医师的治疗，不良事件的程度得到了控制，未造成其他损伤，在接下来的时间里应注意患者病情变化，及时处理。 （2）输血反响是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反响。输血反响中最常见的为过敏反响。过敏反响的病症主要包括：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克等，获得其中的1项以上者确诊为过敏反响。该患者此次出现不良反响主要表现为荨麻疹。根据病史体征及治疗结果判断此次不良反响为输血反响中的过敏反响。 （3）过敏反响的原因考虑有。（1）该患者是否为过敏体质，例如平时对某些物质如花粉、尘埃、虾蟹、鸡蛋等过敏的受血者，特别是输血时血浆中含有变性血浆蛋白，可引起过敏反响。（2）献血者对某些物质过敏，并已产生抗体，随血液输注给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生输血反响；或献血者血液含有高效价的hla抗体，如将其血液输注给受血者，也可使受血者发生严重的过敏反响。（3）屡次输血使iga缺乏的受血者对献血者血浆的iga产生类特异性抗一iga，当再次输血时可引起严重的过敏。。 （4）过敏后治疗，对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素 2、在科室内对该不良事件整个过程进行了全科汇报，及时在科内进行输血不良反响知识的再培训，并催促科室医护人员严格三查七对。加强输血制度的再认识，使科室所有医务人员深刻认识到输血病历书写质量的重要性，针对工作中容易出现疏漏的环节进行专门的培训，在全科内针对输血情况进行全面的检查，强化工作纪律，持续增强医护人员输血意识。 以上是我科关于输血不良事件的整改报告，请医疗平安科监督指正。 xxxxx科 2023年x月x日 第五篇：输血不良事件管理制度输血不良事件管理制度 输血不良事件主要是指由于人为的因素（例如抽错血、配错血、发错血、输错血等）引起相关输血反响的输血事件。 为了预防及防止此类事件的发生，特制的输血不良事件管理制度，提出有效的干预措施，保证输血平安： 1.全院医务人员应严格按照医疗机构临床用血管理方法和临床输血技术标准要求，落实好输血各环节工作。 2.护士应认真执行“三查三对〞核对制度，认真查对病人标本及血制品信息。 3.输血科工作人员加强工作责任心，遵守相关制度标准要求，仔细核查标本，按实验室sop完成输血相容性试验，标准血液管理及各工作流程。 4.输血委员会定期对输血环节进行检查监督，对输血环节缺漏、不符合标准要求的，查清原因，按公示制度全院公示，并对主要责任人进行输血技术标准培训、教育及作出相关处分处理。 5.如有输血不良事件发生的，在紧急情况下应及时处理，以挽救病人的生命。 6.输血不良反响。在输血过程中要严密观察患者有无输血不良反响，出现异常情况应立即处理，具体措施参照XX省XX县区人民医院临床用血管理实施细那么。 第8页 共8页