2023年应用罗伊适应理论模式护理剖宫产术后合并肺栓塞患者.doc

应用罗伊适应理论模式护理剖宫产术后合并肺栓塞患者 【】 目的：争辩应用罗伊适应模式护理剖宫产术后合并肺栓塞患者的效果。方法：对1例剖宫产术后合并肺栓塞患者应用罗伊适应模式的6个步骤进行护理，即一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价。结果：护士能系统的评估到患者各个方面的需求，并干预患者的适应过程，这些使护理更系统全面，取得良好效果。结论：应用罗伊适应模式能够引导护士对剖宫产术后合并肺栓塞患者实施全面的健康评估及建立护理打算，护理人员据此来帮助患者到达适应目标，维持最正确健康状态的目的。 【关键词】 罗伊适应模式； 肺栓塞； 护理 中图分类号 R473.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805〔2023〕12-0111-02 doi：10.14033/j ki.cfmr.2023.12.059 美国有名护理理论家罗伊于20世纪60年月提出的适应模式，经过50多年的进展已广泛传播，并影响和指导了很多国家的护理争辩与实践[1]。罗伊的适应模式引用系统论的观点，假设人是一个具有简单适应力量的系统，能够不断适应内外环境的变化。人适应环境变化的过程也与其他系统一样，是通过输入、把握、输出和反响来完成的。为了增进患者的有效适应，护理需要不失时机的介入这个过程，对患者的适应问题、各种刺激因素加以评判，尽早强化患者的生理调整器，认知调整器，防止不良适应的发生，减低或避开无效适应，促进人制造性地运用自身的适应机制，保持健康[2-3]。应用罗伊适应理论模式护理肺栓塞患者，取得了良好的效果，现报道如下。 1 病例资料 患者，女，28岁，学校文化，患者5 d前因“瘢痕子宫〞行剖宫产术，4 d前开头消灭右侧胸闷、心前区苦痛，病初无气促、发绀，伴有低热、乳房胀痛不适，1 d前消灭胸痛加剧，伴呼吸、口唇发绀，夜间不能平卧，胸片结果正常，血D-二聚体上升，完善CT检查后明确诊断为肺栓塞。患者神志清，T 37.9 ℃， R 26次/min，P 98次/min，BP 111/61 mm Hg；SpO2在低流量吸氧下达98%以上，患者端坐呼吸，表情苦痛，中度贫血貌，口唇无发绀，呼吸促，右肺呼吸音低，腹稍膨隆，腹部伤口外辅料干洁，子宫触硬，阴道流血少，肠鸣音正常，肢体活动好，肢端暖，双下肢轻度凹陷性浮肿，足背动脉搏动正常。帮助检查：D-二聚体2642.23 ng/ml，血气分析结果：pH：7.48，PO2：95 mm Hg， PCO2：32 mm Hg，BE：0.4 mmol/L，HCO3-：23.8 mmol/L，血氧饱和度98%，Lac：0.3 mmol/L，血糖5.1 mmol/L，总血红蛋白68 g/L。患者认知力量无特别，心情焦虑，对自己的疾病很担忧，情愿协作相关的治疗及护理。既往史：对青霉素过敏；有儿时左下肢烫伤史，先见一约10 cm×20 cm大小瘢痕；4年前行剖宫产术。 2 护理 2.1 一级评估 从生理功能、自我概念、角色功能和相互依靠四个适应方面，收集主、客观资料，全面把握患者健康状况，确定患者的无效性反响或需要挂念的适应性反响。〔1〕生理功能。①氧合功能：患者有自主呼吸，被迫端坐位，低流量〔2 L/min〕双鼻腔吸氧，氧合好，呼吸促，右肺呼吸音低；②循环功能：心率偏快，律齐，皮暖和，双下肢轻度凹陷性水肿。患者HGB：68 g/L↓， RBC：2.46×1012/L↓，中度贫血；③神经功能：患者生理反射正常，病理反射未引出；④体液和电解质：患者液体出入量为正平衡，皮肤弹性正常，双下肢轻度凹陷性水肿。血钾 3.3 mmol/l↓，血钙2.05 mmol/L↓，ALB 31 g/L↓；⑤养分：患者28岁，身高158 cm，体重63 kg，养分中等。ALB：31 g/L↓患者进食流质；⑥排泄：二便正常；⑦感觉：胸背部苦痛，深呼吸加重，不能平卧；产后腹部伤口苦痛；⑧保护包括皮肤的保护：患者皮肤不完整，双下肢轻度凹陷性水肿。免疫的保护：体温有低热37.9 ℃，支原体抗体阳性，胸部CT示双肺炎症转变，有感染病症；⑨活动和休息：患者卧床，被动体位，端坐呼吸；⑩内分泌功能：患者无糖尿病病史及其他内分泌疾病。〔2〕心理功能模式。①自我概念：患者意识清楚，感觉呼吸困难，无法平卧，胸背部苦痛，深呼吸加重，腹部伤口苦痛；②角色功能，一级角色：28岁女性；二级角色：母亲、妻子；三级角色：患者；患者能够生疏自己全部角色状态；③相互依靠：患者卧床，依靠护理人员，亲人常来探望，对患者及其病情表示关心。 依据以上资料，可推断该患者主要存在生理功能方面的无效反响，即呼吸困难、胸痛和腹部伤口苦痛，其自我概念、角色功能及相互依靠方面目前仍处于适应性反响状态。 2.2 二级评估 为进一步明确缘由，着重评估与无效反响有关的主要刺激、相关刺激和固有刺激。〔1〕呼吸困难，主要刺激：右肺病变〔肺炎、肺堵塞〕，通气灌注失衡；相关刺激：与低热、胸腔积液，呼吸费力有关；固有刺激：血液高凝状态，产生血栓因子。〔2〕胸背部苦痛，主要刺激：肺部病变；相关刺激：与呼吸运动刺激有关；固有刺激：无。〔3〕腹部伤口苦痛，主要刺激：手术创伤；相关刺激：身体活动使牵拉伤口；固有刺激：瘢痕子宫。〔4〕双下肢轻度凹陷性水肿，主要刺激：下肢血液回流受阻；相关刺激：低蛋白使血浆胶体渗透压降低，水分移向组织间隙而水肿；固有刺激：孕妇。 2.3 护理诊断与护理打算 结合一、二级评估，可得出患者目前的主要护理诊断，并据此确立目标、实施护理措施及评价，建立有针对性的护理打算。〔1〕气体交换受损，①护理目标：维持足够氧和通气；②护理措施：定时评估呼吸功能，低流量吸氧，监测血气，监测血氧饱和度〔SpO2、SaO2〕，维持SpO2>95%，如有下降，应准时报告处理。严密观看患者缺氧改善状况，留意呼吸频率、深度及节律变化；③评价：患者渐可平卧休息，无呼吸困难，低流量吸氧下SpO2 95%以上。〔2〕胸腹部苦痛，①护理目标：患者无苦痛；②护理措施：遵医嘱予溶栓及抗凝治疗，严密观看有无出血倾向。必要时使用镇痛药缓解苦痛。加强心理护理，劝慰并鼓舞患者，减轻焦虑。患者为剖宫产术后产妇，交给患者正确活动方式减轻腹部伤口张力，缓解苦痛，并观看乳房有无涨奶，准时挂念排空乳汁；③评价：患者无胸痛不适，夜间能平卧，乳房准时排空乳汁，无硬结。〔3〕组织灌注缺乏，①护理目标：改善组织灌流，维持各器官系统的功能；②护理措施：补充血容量，输红细胞2 U；③评价：患者HGB：96 g/L。〔4〕低血钾、低血钙、低蛋白血症。①护理目标：维持血钾3.5～5.5 mmol/L，血钙2.10～2.55 mmol/L，ALB 35～55 g/L；②护理措施：按医嘱补充血钾及血钙。监测电解质和血清白蛋白的变化，赐予静脉补充白蛋白；③评价：复查血钾、血钙、血蛋白正常，双下肢浮肿较前减轻。 3 争辩 罗伊适应护理模式其护理程序分为6个步骤：一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价，它为临床护理人员供给了一个有系统的指引[4]。在这个个案中，患者所患疾病并不是简洁一个系统的问题，是合并有内、产科多系统疾病。在对这类患者护理中，往往会对患者实行病症护理，很少去综合考虑患者各方面的需求。应用了罗伊适应护理模式，能系统的评估到患者各个方面的需求，并干预患者的适应过程，这些使护理更系统全面。罗伊适应模式的概念明确，描述清楚，解释符合规律，简洁被护理人员理解和接受。同时罗伊适应模式与护理程序有很好地结合，明确指出了护士在评估患者时一级评估和二级评估包括的范围和内容，便于护士在临床工作中全面、系统地评估患者状况。但同时由于罗伊适应模式应用于临床护理时稍显简单，花时间较多，在工作量大、任务繁重的临床科室或病区推广有肯定难度[5]。 在护理危重患者时接受罗伊适应护理模式，能够为护士供给一个清楚的方向，懂得如何向患者施行全面的健康评估，护士知道如何按患者的需要供给最适当的护理。在这个个案中，接受RAM护理模式能引导护理人员如何对合并内、产科多系统疾病的患者施行全面的健康评估，并依据患者的需求供给最适当的护理，从而提高护理水平，促进患者康复。 参考资料 [1]高晨晨，姜安丽.罗伊适应模式理论新进展评介[J].Chinese Nursing Research，2023，27〔4〕：964-965. [2] Roy C.Altered cognition：An information processing approach[M]//Mitchell P H，Hodges L C，Muwaswes M.AANN’s neuron-science nursing，phenomenon and practice：Human responses toneurological health problems.Norwalk，CT：Appleton and Lange，1988：185-211. [3] Roy C.Human information processing[M]//Fitzpatrick J J，Taunton R L，Benoliel J Q.Annual review of nursing Research.New York：Springer，1988：237-261. [4]李雪华，许素莲，和强，等.罗伊适应模式对急性心肌梗死恢复期患者护理的效果评价[J].护士进修杂志，2023，23〔3〕：228-229. [5]张晓明.Roy适应模式在甲状腺癌女性患者术后护理中的应用[J].第四军医高校学，2023，29〔11〕：1056.