2023年医疗质量监督管理和持续改进制度.docx

医疗质量监督管理和持续改进制度 为进一步提高我中心的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与平安并持续改进，特制定本制度。 一、健全中心科两级质量管理组织 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在中心主任领导下，对全中心医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全中心医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、方案、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向中心领导及有关部门反响，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不平安因素以及诊疗常规、操作标准、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制和持续改进工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的主要方式 （一）科级监控。即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每季监控。每季度进行一次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。由中心主任对全中心医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 2、环节监控。各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 3、终末监控。每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反响、监督、改进。 1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写根本标准、病历管理方法等。 3、合理用药情况。抗生素临床应用指导原那么、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 5、落实和检查单病种质量管理方案和临床路径管理制度，将临床路径管理和单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点工程、标准临床诊疗行为的重要内容之一。 5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安。 第二篇。医疗质量管理与持续改进制度一、医院必须把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核方法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，催促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝过失事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查，每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见，有利于不断改进医院医疗效劳技巧，提高医疗效劳质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会开展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗平安，制定本制度。 一、在为患者提供医疗效劳时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 （一）门急诊医师接诊时，应在标准诊疗的根底上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 （二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。 （三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署入院病情知情书。 （四）患者住院期间，医护人员在以下情况下必须与患者及时沟通： 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前（应由麻醉师完成）;9.输血或血液制品前;2023.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 （五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等本卷须知以及是否认期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 （一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原那么的前提下，充分考虑患者或家属的意见。 （二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反响、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等 ，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。 （三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行转归的详细沟通，使其对疾病开展有所了解。 （四）出院时应明确告知带药及本卷须知、复诊的具体时间、联系 等。 四、医患沟通的方式 可根据实际情况采取面对面沟通、 回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。 （一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。 （二）在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪冲动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 （三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，主管医生应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。 （四）如已经发生纠纷的病人，应由上级医生和科主任重点沟通。 （五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应领先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。 （六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医生对家属进行解释，防止由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。 （七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。 （八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。 五、医患沟通的记录 （一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写标准的要求按规定记录清楚。 （二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。 六、医患沟通的评价 （一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。 （二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处分。 七、 七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个防止; （一）一个宗旨。诚信、尊重、同情、耐心。 （二）两个技巧。多倾听、多解释，即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。 （三）三个掌握。掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。 （四）四个留意。留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反响，学会自我控制。 （五）五个防止。防止强求对方即时接受事实;防止使用易刺激对方情绪的语气和语言;防止过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;防止刻意改变对方的观点;防止压抑对方的情绪。 病案借阅制度 ，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供应每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结如下： 一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。 二、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天，如需继续使用，应办理续借手续。 三、借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 四、借阅者应保护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丧失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要确保病案完好无损的归还病案室。丧失病案者将视情给予经济和行政处分。 本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案前方能办理离院手续。病案保密制度 一、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的平安，都有维护患者信息的义务。 二、患者享有对其病案的保密权，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、 号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。 三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有