2023年医院感染管理制度.docx

医院感染管理制度 感染管理委员会工作制度1、感染管理委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。 2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。 3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 4、医院感染管理委员会成员准时参会，假设有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。 5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。感染管理科工作制度1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报告和管理工作。 2、严格执行医院各项规章制度。 3、严格依照各级人员职责认真按时的完本钱职工作。 4、每季写一期“医院感染监控通讯〞并向全院反响。 5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。 6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。突发医院感染事件处理应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部医院感染管理标准（试行）、医疗卫生机构消毒技术标准、中华人民共和国传染病防治法及XX省突发公共卫生事件应急方法等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。 （一）建立突发医院感染事件应急处理组织（名单见相应文件）1、突发医院感染事件应急处理领导小组2、医疗专家指导小组（医疗救治系统）3、感染控制督导小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）4、病原学检测技术指导小组（医院感染病原鉴定、环境卫生学监测） （二）突发医院感染事件处理领导小组职责1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。 2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。 3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。 4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的开展。 5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命平安。 6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。 （三）感染控制督导小组职责1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。 2、明确监测预警流程及监测工程（如呼吸道类、虫媒传染病等），监测点（发热门诊、临床各科室及社会信息等），监测内容（感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等）。 3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。 4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。 5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。 6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权〞制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。 （四）医院感染突发事件的预警分级和应急响应1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌（如mrsa、vrsa、vre、esbl）感染病例，并有爆发或流行趋势。三级预警：本院短时间内出现一定数量（根据不同感染疾病确定数量）同样性质的医院感染病例。 2、根据不同预警启动相应应急响应一级预警发生后启动一级响应：①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并催促改正。②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。③加强对重点科室工作检查，催促各项措施落实。二级预警启动二级响应：①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。②做好预案启动准备。③立即派感染专职人员赶赴现场，催促指导消毒、隔离等必要的防治措施。④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。⑤开展流调及监测工作。三级预警启动三级响应：①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按中华人民共和国传染病防治法等有关规定向疾病预防控制中心报告。④医院法人代表公布疫情。⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。⑥立即组织临床治疗。⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。保护好易感人群。结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。 （五）突发医院感染控制措施1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 2、临床科室必须积极救治病人，实施正确的隔离措施。 3、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查、处理。 4、对突发性医院感染事件进行评实。对疑心患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，假设罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，那么证实有流行或爆发。 5、查找引起感染源。对感染病人、密切接触者、可疑传染源等进行病原学检查。 6、查找引起感染的困素，对感染病人及密切接触者进行详细流行病学调查。 7、制定和组织落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，并进行正确的消毒隔离处理。 8、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径、感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 9、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 2023、继续监测是否有续发病例出现，通过监测结果来评价控制措施的效果。 （六）突发性医院感染隔离措施1、隔离感染病人或保护易感人群，当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将病人隔离，防止病原体扩散。如病原体为条件致病菌时，首选保护性隔离措施。 2、分组护理，将感染病人与非感染病人分室集中安置。 3、加强洗手和无菌操作技术。 4、加强诊疗器械消毒与灭菌。 5、搞好环境卫生及消毒工作，做好空气、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l含氯消毒剂擦拭物表和湿式拖扫地面。 6、控制某些特殊抗生素的应用，当医院感染为质粒爆发时，应根据细菌耐药性，严格控制某些抗生素的应用。 （七）定期对全院进行预案教育、培训和演练。传染病报告登记制度1、临床各科医师发现传染病病人、疑似病人和病原携带者时，首诊医师即为责任疫情报告人，必须依法履行职责。 2、各科室必须备有传染病报告卡和传染病报告登记本。责任疫情报告人发现传染病病人、疑似病人病原携带者时要立即、准确、完整、清晰地填写传染病报告卡及传染病报告登记本，并送医务科签收。 3、对甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰质炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原携带者，感染管理科必须于2小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。 4、对乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，感染管理科必须于6小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。 5、对丙类传染病和其他传染病，感染管理科应在24小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。 6、各科室需设一名兼职的传染病报告管理人员，负责催促协助本科室医师及时报送传染病报告卡。 7、感染管理科负责医院传染病报告卡的签收、审核、登记及存档工作，并且严格按各种传染病的法定报告时限实行网络直报。感染病例报告管理制度1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡，于24小时内报送医院感染管理科。 2、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或者减少耐药菌株的产生和流行。 3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。 4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录。对漏报、迟报、错报实行经济处分，对因漏报、迟报造成医院感染爆发流行严重事件的追究其法律责任。传染病疫情网络直报工作制度1、医院实行传染病疫情网络直报工作领导负责制。 2、主管院长及感染管理科负责人为直报工作直接领导人，感染管理科专职医师为直报的责任报告人，必须参加“疾病监控信息报告管理系统〞培训。 3、医院实行首诊医生负责制，医生在接诊传染病病人、疑似病人和病原携带者时，要认真填写传染病报告及传染病报告登记本，并且按医院传染病报告登记制度要求向医院感染管理科报告。4感染管理科对收到的传染病报告卡及时进行审核，发现有缺项或错误的地方，立即给予以核实、补充和更正。 5、任何人发现有传染病疫情等突发公共卫生事件时，应立即向感染管理科报告，感染管理科那么应按规定上报。 6、感染管理科直报人员通过市疾病预防控制中心下发的账号和密码按规定进行网络直报并将填报的传染病报告卡存档备查。 7、医院必须确保“国家疾病监测信息报告管理系统〞的畅通运行。 8、任何人对传染病疫情及突发公共卫生事件，不得不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。感染控制信息反响制度1、感染管理科依照医院感染管理标准的要求全面负责医院感染的监测及管理。 2、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果及汇总分析等以医院感染监控通讯的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反响。 3、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以 、书面形式向科室反响，下发整改意见书，一式二份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反响到感染管理科。 4、依据医院感染管理标准，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反响到科，对监测不合格的，同时以超标反响单的形式反响。 5、各科每月必须依据医院感染管理标准的要求对本科重点部门进行空气监测，并及时取回监测结果报告单，对监测不合格的样品，感染管理科下发重测反响单，各科必须在规定期限重测。 6、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反响到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反响到科，并记录。 7、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。 8、感染管理科必须依照XX省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监