2023年骨伤科优化建设诊疗方案改进措施 .doc

骨伤科优化建设诊疗方案改进措施 胫腓骨骨折中医诊疗方案 一、中、西医病名： 中医病名：胫腓骨骨折； 西医病名：胫腓骨骨折 二、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准。参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）（zy/t001.9-94）进行诊断。 （1）有外伤史。 （2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。 （3）dr摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。 2、西医诊断标准。参照临床诊疗指南—骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2023年）。 （1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。 （2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。 （3）dr检查，了解骨折类型。 （4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端的骨折诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行ct及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。 （二）证候诊断 1、气滞血瘀证。伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀血肿胀明显，疼痛较甚。 2、瘀血凝滞证。伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。 3、肝肾缺乏证。伤后>4周。表现为骨折愈合缓慢，骨痂较少，腰膝酸软，面 色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。 （三）分型 1、横断骨折。直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾砸伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。 2、斜形骨折。间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。 3、粉碎型骨折。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。 三、治疗方案 （一）手法复位。适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，说明复位成功。 （二）外固定 1、石膏固定。用于裂纹骨折或无移位骨折。 2、夹板固定。复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。 3、闭合复位弹性钉固定。适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。 4、闭合复位克氏针交叉固定或髓内针固定。适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法复位，复位成功后用克氏针交叉固定或髓内针固定。 5、闭合复位外固定架固定。对于粉碎性型骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定骨折。 （三）辩证治疗 1、气滞血瘀证： 治法。活血化瘀，消肿止痛。 方剂。桃红四物汤加减。 方药。桃仁、红花、生地、赤芍、川芎、当归。 中成药。云南红药胶囊、舒筋活血胶囊；注射用血栓通、丹参注射液治疗。 2、瘀血凝滞证： 治法。活血和营，接骨续筋。 方剂：接骨紫金丹加减 方药：自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、牛膝、紫荆皮、川断、甘草。中成药：伤科接骨片、接骨七厘散（胶囊）。 3、肝肾缺乏证： 治法。补益肝肾，调养气血。 方剂：八珍汤加减 方药。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地、甘草。 黄芪20g 中成药。六味地黄丸、藤黄健骨片等。 （四）其他治疗 1、骨折固定稳定后可选择骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。 2、后期膝或踝关节粘连可以选用cpm等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。 3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次—2次，每次30分钟。 方药。海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷。 4、针灸疗法： （1）取穴 主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等 配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉 （2）针法 均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾条中参加麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。 （五）练功疗法 整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。 （六）护理调摄 1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。 2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。 3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。 4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。 5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。 6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等病症的出现，预防骨筋膜间室综合征。 7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日屡次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。 8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。 9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。 10、经锻炼后骨折部假设无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。 四、难点分析 通过对2023年我科胫腓骨骨折中医治疗疗效进行分析，发现胫腓骨骨折，由 于卧床时间长，易造成膝关节及踝关节粘连，关节僵硬强直。这是胫腓骨骨折治疗难点之一，针对上述难点，下一年度优化该治疗方案，增加以下治疗措施： 针灸疗法： （1）取穴 主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等 配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉 （2）针法 均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾条中参加麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。 五、疗效评价 （一）评价标准 参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。 显效。骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。 有效。骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°—10°，膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。 无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活 动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重。 内容总结 （1）骨伤科优化建设诊疗方案改进措施 胫腓骨骨折中医诊疗方案 一、中、西医病名： 中医病名：胫腓骨骨折 （2）桃仁、红花、生地、赤芍、川芎、当归 （3）当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地、甘草 （4）海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷 （5）2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等 （6）踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重