2023年玛莱妇产医院医务奖惩制度.docx

玛莱妇产医院医务奖惩制度 广州玛莱妇产医院2023年产科质量 自我评估报告 XX市XX县区卫生局： 接到“XX市卫生局关于开展2023年XX市产科质量督导的通知〞，我院领导高度重视，为了进一步提高我院产科技术效劳质量水平，标准围产保健技术效劳，提升我院产科综合效劳能力，通过自我评估，查找我院在产科效劳过程中在标准管理、工作流程、效劳水平等方面存在的问题并进行改进，促使我院产科效劳管理与质量得以持续改进，进一步标准产科管理，提高技术效劳水平，切实保障母婴平安与健康，现将自我评估结果报告如下： 一、根底质量管理工作： 1、配套根底设施。医院建筑面积7597.2023平方米，其中产科业务用房1368.62平方米，产房面积244.13平方米，内设待产室、分娩室，隔离产房、缓冲间、洗手消毒间及医护办公室，布局合理，根本符合消毒隔离要求；产房配备分娩床3张（其中隔离产床1张）、待产床3张、新生儿辐射台2张。产房、手术室、产科、母婴同室均按要求配置了产前检查、分娩、产科抢救、及新生儿复苏等设备、器材、药品及监护仪器。 2、人员配备：医院现有医生27人，其中主任医师1人、副主任医师7人、主治医师2023人、医师14人；其中产科医生14人、产科主任医师1人、产科副主任医师3人、产科主治医师6人、产科医师 4人；全院护士43人，护师以上职称7人、其中产科护士16人、助产长1人、助产士4人。符合XX市一级助产技术机构人员配备标准。 二、产科质量管理工作： 1、专人负责产科工作，完善各项规章制度及各种登记，做到准时参加例会及学习；做好月、季度、半年、全年报表的上报，做到数字准确、上报及时。 2、认真贯彻执行中华人民共和国母婴保健法，依据该法开展相关工程技术效劳，提供优生优育、方案生育和母婴保健技术效劳。 3、标准出生医学证明发放工作的管理，进一步完善了管理制度及措施，专人专管出生医学证明，证章分开，做到发放工作标准化、制度化。 4、积极开展新生儿疾病筛查工作，血标本质量符合规定要求；按照市、去卫生局的要求标准开展新生儿听力筛查工作。 5、认真落实出生缺陷群体干预工作，按照XX省卫生厅产前诊断技术管理实施细那么的要求，一是与广医三院建立了产前诊断技术效劳协作关系，并签订了合作协议；二是成立了医院伦理委员会，负责出生缺陷工作的督导；三是做好新生儿出生缺陷的登记、报告、转诊、资料保管等管理工作。 6、切实开展母婴阻断工作，认真落实XX县区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程实施方案的通知精神，制定医院的实施方案，开展宣教、筛查、转诊、阻断、随访工作，对相关人员进行培训，建立了相应的台账，各种报表、报告卡填写标准，上报及时，全年出生婴儿 乙肝疫苗接种率和阳性乙肝母亲所生婴儿乙肝免疫球蛋白接种率到达了20230%。 三、孕产妇管理： 1、认真落实XX市高危妊娠管理方法（修订），健全了各项管理制度及登记制度，完善了监督检查和定期考核方法。对有可能发生产后出血的高危孕妇开展了产前评估，降低产后出血的发生率。根据XX市孕产妇保健分类管理工作方案（试行）和XX市孕产妇保健分类标准和高危产妇情况及时转诊，或请市、区危重症孕产妇急救小组专家来院指导救治，并做好跟踪管理工作。同时、医务科、护理部按照高危妊娠管理质控检查评分标准，坚持每月一次督导检查，检查评分结果及时通报、归档备查，发现缺陷及时整改。 2、认真落实XX市孕产妇死亡评审报告制度、新生儿死亡评审标准等，调整了医院孕产妇、围产儿及五岁以下儿童死亡评审小组，制定了工作职责、完善工作流程等，全年未发生孕产妇和新生儿死亡病例。 四、加强产科业务建设，努力提高产科质量： 我院产科业务工作，始终按照“质量第一〞，“平安第一〞的原那么，保障了产科质量和平安。 1、产科工作量完成情况。2023年2023月1日—2023年9月30日产妇数834例，活产儿数834人，无孕产妇和围产儿死亡病例。其中剖宫产273例，剖宫产率32.7%，产后出血发生率0.8%，重度新生儿窒息0例，发生率0。 2、加强产科管理组织建设，完善规章制度 重新调整科医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、孕产妇和围产儿抢救小组等组织，完善了各种委员会工作制度、工作职责。坚持做到院长分工主管、医务科督导，定期召开工作会议和开展产科质量督导检查，使医院产科质量工作做到制度化、程序化、标准化和常态化。 3、严格执行核心医疗制度，保障医疗平安、提高医疗质量 认真贯彻执行各项核心医疗制度是保证医疗平安、提高医疗质量的前提，一年来我院狠抓三级医师查房制度、查对制度、医生交接班制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度、医疗文书书写制度、首诊医生负责制等，同时按照XX省病例书写标准的标准，医务科定期对产科运行病例进行抽查，使产科住院病历根本符合标准要求。 4、完善产科质量监控体系，加强产科质量督导控制 质量靠管理，管理靠体系，体系加以控制才有保障。一是我院建立健全了院科两级产科质控组织，重新修订了产科质量全程控制范围，由医务科每月和每季对产科根底质量、环节质量、终末质量进行监督检查，重点是对环节质量的监控。按照产科质量控制标准，逐项考评、总结分析、及时整改。二是编制了医院产科临床诊疗技术常规、产科危重症抢救常规、高危妊娠诊疗常规等。 5、我院专门为产科配置了新生儿科医生，新生儿科医生每天必须参加产科晨会交接班、查房等，参加高危妊娠产妇的新生儿复苏抢救工作， 已制度化、程序化，从而保障了新生儿的平安。 6、积极开展继续教育、促进产科医务人员整体素质提高 根据医院年初制定的全院员工继续教育培训方案，采取多种形式对产科人员进行岗位培训，具体做法：一是举行“三基〞考核考试；二是对产科新入职医务人员岗前培训和水平测试；三是对所有妇产科医务人员进行一次产科理论知识考试；四是组织专家学术讲座；同时，选派业务骨干参加市、区妇幼保健院组织的相关培训学习班等。通过这些活动的开展，促进了产科医务人员整体技术水平的提升。 7、通过产科医务人员的共同努力，是我院产科质量有一定程度的提高，自产科开诊以来未发生重大医疗过失或医疗事故。 五、妇幼卫生资料统计及健康教育： 1、按照上级的要求，每月、每季按时完成各项报表，及时上报。同时做好妇幼卫生信息网络录入上传工作，并做好了年报表查漏调查工作。 2、定期开展产前宣传教育，发放宣传资料4000多份，孕妇学校讲课63期，共有778人次参加了听课，由医院专家讲授孕前、孕中、孕后的相关保健知识，并进行了考试。新开展了 、网络保健知识组训活动，通过以上活动的开展，提高了孕产妇的围产期保健意识。 3、坚持对住院分娩产妇进行母乳喂养宣教，指导褥产期保健知识。 4、孕妇学校定期开展讲座满意度调查，并对提出的文件进行汇总，限期进行整改，进一步提高孕妇学校的效劳水平。 六、方案生育工作： 我院对方案生育效劳工作十分重视，由业务院长主管，首先建立 各项规章制度，如方案生育证明查验制度和方案生育手术证明管理制度等；组织计生效劳人员学习计生工作相关的法律法规；严格执行禁止非医学需要的胎儿性别鉴定的规定；编制了方案生育手术操作常规，为患者提供优质、平安、有效的计生效劳。 七、我院产科综合效劳能力不断提升，在产科效劳过程中严格按标准管理、执行工作流程、提升效劳水平、提高技术水平、增加投入，使我院产科效劳管理与质量得以持续改进，提高技术效劳水平，切实保障母婴平安与健康，特向上级部门申请将我院产科监护类别由现在的Ⅰ类升级为Ⅱ类。 八、申请豁免条款： 1、教学科研管理（1.4.1条款）。有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。 2、教学科研管理（1.4.5条款）。指导语培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广事宜卫生技术。 3、贯彻落实市级的各项规章管理制度（1.5.3）。标准开展早产儿视网膜病变早期筛查工作。 4、贯彻落实市级的各项规章管理制度（1.5.6）。按国家省市相关规定开展孕产妇、围产儿、新生儿死亡评审。 5、新生儿病室符合标准（3.5.1条款）。新生儿病室符合标准。 6、医院感染控制（4.1.4条款）。新生儿室感染管理符合标准。 九、存在的问题与困难： 1、专业技术队伍不稳定，人才流动性较大，影响了妇幼卫生工作和产 科质量的进一步提高。 2、我院医疗效劳对象绝大多数为外来务工人员，流动性大，孕产期保健、婴幼儿保健等标准化管理工作难度比较大。 3、医务人员的专业知识和技术水平有待进一步提升，业务培训和继续教育密度不够，科室业务学习需要常态化和制度化。 4、医疗文书书写有待进一步标准，需加强培训。 5、少数医务人员效劳意识不强，患者对治疗效劳的满意度有待提高。 广州玛莱妇产医院 第8页 共8页