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膝关节置换术后康复综述 摘要 近年来,随着材料工程学的发展和现代医疗康复技术水平的提高,全膝关节置换术（TKA）已成为膝关节疾病的一种临床常用治疗手段。TKA术后对患者膝关节功能影响最大的就是膝关节的活动度（ROM）和疼痛问题。据了解中医的推拿治疗具有很好的疏通经络、行气活血、理筋整复、滑利关节等作用,且作用在运动和神经系统各种常见疾病的康复治疗中效果明显。所以随着TKA在我国康复领域的广泛开展,中医推拿在术后康复治疗中被逐渐推广开来。本文采用对TKA术前中后各因素进行分析，详细介绍中医推拿在TKA术后的康复作用，起到缓解术后所致疼痛、减轻肢体肿胀、提高膝关节ROM并恢复膝关节功能，使其有良好的日常生活能力。 关键词：TKA膝关节ROM 中医推拿 康复 目录 一、 TKA术的研究背景 4 （1）、影响TKA术后膝关节ROM的因素 4 1、术前因素 4 2、术中因素 4 3、术后因素 5 4、其他因素 5 （2）、疼痛因素 5 二、TKA术后的康复方法 5 三、中医推拿在TKA术后康复中的应用 6 （1）、中医推拿的作用和原理 6 （2）、中医推拿的主要手法 6 （3）、中医推拿的操作方法 7 四、小结 8 五、参考文献 8 一、 TKA术的研究背景 （1）、影响TKA术后膝关节ROM的因素 1、术前因素 一般来说术前有良好屈曲度的膝关节,其术后的屈曲度也会明显优于术前屈曲度较差的膝关节,张银光等【1】的研究表明,术前的膝关节ROM和术后1年膝关节ROM明显相关,所以患者术前的膝关节ROM明显是术后膝关节ROM的一个有关变量。另外还有不同类型的膝关节疾病对患者应用TKA术后膝关节ROM的恢复速度也不尽相同,比如舒尔曼等【2】的研究认为,患有骨关节炎疾病的患者应用TKA术后膝关节的屈曲度要大于患有类风湿性关节炎疾病的患者。最后还与膝关节患者的手术史有一定关系,经阿门杜拉等【3】的研究认为,没有膝关节手术史的患者应用TKA术后的膝关节屈曲度要明显大于术前有膝关节手术史的患者。 2、术中因素 TKA术中会形成一个矩形屈曲间隙,丹尼斯等【4】研究结果显示,屈曲间隙过紧会限制术后膝关节屈膝时股骨后滚和膝关节负重屈曲度。所以TKA术中形成的矩形屈曲间隙是影响整个膝关节ROM决定性因素之一。 因为膝关节后交叉韧带（PCL）是导致术后膝关节屈曲度的重要结构之一,所以平衡的PCL对膝关节ROM的恢复功能起到了关键性作用。PCL过于紧张可能会使术后屈曲间隙过紧,导致膝关节的屈曲度变小。PCL过于松弛可能导致患者膝关节负重屈膝时股骨反常性向前移动,导致膝关节的屈曲度较小【5】。 对于股骨、胫骨后形成骨赘的患者,手术中要及时进行切除,否则患者膝关节完全屈曲时会直接引起膝关节后方撞击从而直接影响患者膝关节完全屈曲程度;膝关节伸直时会引起后关节囊紧张从而导致患者的膝关节不能完全的伸直,从而影响患者膝关节正常活动功能。 对于TKA术中植入股骨假体的研究表明,植入的股骨假体如果大于TKA术设计的关节屈曲间隙会导致膝关节的完全伸展和屈曲功能受限。而且经后续研究表明,股骨假体过屈,可能会导致膝关节不能完全伸直;如果股骨假体过伸,不仅会在股骨的前方形成明显的切迹,而且会导致膝关节的屈曲功能受限;如果股骨假体内旋,则会引起关节屈曲间隙过紧从而导致关节僵硬。 手术中医生要对膝关节完全伸展的程度进行详细的测试,如安装试模。如果TKA术中安装试模后的患者膝关节可以完全伸直,那术后膝关节的恢复能力良好;如果安装试模后膝关节不能完全的伸展,那么术后膝关节ROM有很大的可能不能完全康复。 最后应了解TKA中切口闭合的情况,临床研究显示,采用屈曲位的膝关节切口闭合患者,其术后膝关节的屈曲度要好于采用伸直位膝关节切口闭合的患者。 3、术后因素 膝关节处于屈曲时的拉伸肌运动装置主要是由股四头肌、髌骨和髌韧带等主要结构组成。术后整个膝关节的拉伸肌装置紧张与否,是决定膝关节TKA术后ROM的一个重要因素。毕霞等【6】研究发现患者TKA术后康复过程中应用（持续被动训练）CPM进行膝关节屈曲度和功能的锻炼,可以帮助患者提高膝关节ROM。此外, 其他学者也认同患者TKA术后进行持续被动训练康复过程中的疼痛对术后膝关节ROM功能恢复有明显影响。所以患者TKA术后进行各种类型的康复训练对术后膝关节功能的恢复过程是具有一定影响的。 4、其他因素 患者术前的膝关节疼痛、膝关节畸形、身体肥胖等对TKA术后的功能恢复具有一定的影响,而患者的年龄、身高、性别、心理、肌力等因素则与膝关节功能恢复无明显关系。 （2）、疼痛因素 TKA后会有明显疼痛出现,因为手术过程中,需要切开膝关节部位的皮肤、皮下的软骨组织以及周围的关节囊,并且还需要将周围软骨组织完全清除干净,所以置换手术后膝关节周围会出现明显的疼痛,特别是在术后一周内疼痛相对来说比较重。除此之外还有其他的病理性疼痛,比如术后的膝关节伤口感染、假体关节松动、错位或膝关节赘骨未完全清理干净等原因。 二、TKA术后的康复方法 TKA术后的康复训练方法主要包括疼痛处理、膝关节ROM的功能训练、关节周围肌肉力量的收缩训练以及行走训练,使其适应新环境促进关节肌肉活动,增强关节肌肉周围力量，防止深静脉血栓和关节肌肉的慢性萎缩等情况。活动训练遵循早介入、早治疗、早锻炼、早康复的基本原则,在克服疼痛的条件下，康复训练介入越早,对于术后的关节活动功能恢复越好。关节周围肌肉力量的康复练习,分为主动训练和被动训练。主动训练包括股四头肌关节收缩、膝关节屈曲伸展、直腿抬高运动、主动压膝动作、直腿的外展等运动。被动的训练主要包括由康复师进行的比如膝关节肌肉松动术,借助于器具的比如膝关节活动牵引器、CPM机等。另外还有其他的训练方法,比如中医针灸、中医的推拿、针灸电针治疗、针灸艾灸治疗、间接的冷敷、冷热交替的外敷、中药的熏洗、神经肌肉电刺激等。并在环境允许的条件下借助助行器的保护适当的下地行走,逐步适应假体在人体运动过程中对人体的影响,争取早日度过磨合期,完成功能恢复。 三、中医推拿在TKA术后康复中的应用 （1）、中医推拿的作用和原理 《黄帝内经》里明确的说：“经络不通;病生于不仁,治之以按摩”,说明了推拿按摩法具有疏通脏腑经络的重要作用。从传统和现代医学的角度比较来看,推拿按摩主要的目的就是通过按摩刺激末梢神经,促进人体血液、淋巴循环以及人体各组织间的新陈代谢,有效促进肌肉的活动和血液循环,促进局部积液和水肿的消退,从而也减少炎症,促进术后肌肉下肢力量的稳定性和恢复【7】。 明代的养生心理学家罗洪在《万寿仙书》里明确的说:"按摩法能疏通毛窍,能运旋荣卫"。这里的运旋荣卫,就是具有调和脏腑荣卫气血之意。因为按摩就是以柔软、轻和之力,循经络、按相关穴位,施术于整个人体,通过对经络的刺激和传导来调节人体全身,借以调和脏腑营养荣卫气血,增强机体健康。所以在国际上现代医学普遍认为推拿能够有效疏通心经络、调和气血,使得气血周流、保持心脏和机体的阴阳平衡,使得人体所感到的肌肉放松、关节灵活,以从而达到良好的精神状态,起到消除疲劳的作用。并且现代心理学家认为较好的推拿手法可以使患者减少焦虑、紧张的心理，增加对术后康复坚定的信心以及对医生和治疗师的信任和满意度【8】。 （2）、中医推拿的主要手法 中医推拿手法主要分为以下几类： ①按法：按压体表一定位置，逐渐用力按而留之称按法 ②摩法：用手指或手掌附着在体表施术部位上做环形摩动 ③推法：以掌着力于体表一定部位作单方向的直线推移称为推法 ④滚法：以小指掌关节背侧吸附于体表施术部位。通过腕关节的屈伸运动和前臂的旋转运动时，手背尺侧在施术部位上做持续不断地滚动，称为滚法。 ⑤拿法：用拇指和其余手指相对用力，有节律的拿捏肌肤，捏而提起谓之拿。 ⑥揉法：手指螺纹面，手掌大鱼际，掌根或全掌着力吸定于体表施术部位，做轻柔、缓和的环旋转动，且带动吸定部位组织一起运动，称为揉法。 ⑦颤法：是一种振颤而抖动的按摩手法。动作要迅速、均匀。要求每秒钟颤动10次左右为宜，也就是一分钟达到600次左右。 颤法与"动"分不开，所以又叫它颤动手法。 ⑧打法：打法又叫叩击法。临床上多配合在按摩手术后进行，必要时也可单独使用打法。打法手劲要轻重有准，柔软而灵活。 其中放松手法主要目的是帮助患者解除局部软组织紧张和肌肉痉挛,提高局部肌肉的兴奋性从而达到止痛的效果,为患者的下一步治疗提供良好的条件。一般建议患者采用传统的拿捏、揉、滚、按、提拉股四头肌法,或者单纯的采用拿捏股四头肌法,弹拨患者膝关节周围的肌肉等手法。 止痛以传统的点穴手法为主,包括循经取穴和按揉阿是穴。循经取穴一般可以采用点按或按揉患者的膝眼、犊鼻、血海、足三里、阳陵泉、委中等穴位。阿是穴,又称不定穴和压痛点，这类穴位一般都是随病而定,多位于病变部位的附近,也可能与其病变部位距离较远,没有固定的位置。它的一个主要取穴方法就是以痛为腧,就是人们常说的“有痛便是穴”。临床上医生根据患者按压此穴时病人的身体是否有酸、麻、胀、痛等感觉和按压时皮肤的变化而对其予临时的认定。 TKA术后有可能出现膝关节周围软组织的粘连情况,会引起膝关节疼痛和膝关节活动功能障碍,所以对于膝关节周围的粘连部位应尽可能充分的松解。松解膝关节粘连的手法主要为分筋法,其包括膝关节髌骨两侧分筋法、关节间隙两侧分筋法及弹拨法等。分筋操作的手法一般要求均匀连贯,协调柔和,律动性强,施术的时间一般比较长,从而使膝关节周围的软组织得到充分的放松。 消除术后膝关节的肿胀较常用的治疗手法主要有捶法、拳压法、叩击法、搓揉打击法等。因为术后膝关节的肿胀大部分是由于膝关节软组织积液的增生所导致的，所以我们消除术后膝关节肿胀的治疗手法一定要均匀柔和,不宜过重或过猛,不然反而加重膝关节负担，从而致使膝关节的肿胀更加严重。 TKA术后膝关节肌肉屈伸活动功能会有明显的障碍,比如出现关节活动的范围缩小、关节僵硬等问题,因此康复过程中我们需要训练膝关节ROM。TKA术后膝关节ROM康复常用的手法主要有牵引法、扳法和镇法等方法。其中牵引法主要分为膝伸直位牵引、屈膝30°牵引和屈膝90°牵引。扳法主要分为膝屈曲和伸直位牵引。镇法即在膝关节肌肉屈曲或伸展达最大的限度后紧紧按住膝关节保持不动,维持该肌肉的位置及状态1-2min,使膝关节肌肉得到充分的牵拉。需要注意的是增加术后膝关节ROM的手法一般应在松筋、止痛、松解关节粘连肌肉等手法后进行,且康复师在操作时用力一定要均匀柔和,先轻后重,逐渐地增加操作的力度,关节的活动度也要由小到大逐渐地增加,循序渐进,不可急于求成,使用暴力。 （3）、中医推拿的操作方法 中医对于推拿技术应用在TKA术后的具体操作以及治疗方法尚没有统一的规范。早期的推拿首先我们需要缓解疼痛【9】。主要就是通过按、压、揉、擦等多种推拿手法加快患者下肢的血液循环,加速新陈代谢以及减少疼痛。其次就是恢复肌肉力量，事实证明,中医推拿治疗手法确实可以帮助患者更好的促进术后肌肉的恢复,增强术后肌肉的力量,增加术后下肢关节的正常活动度，增加术后下肢关节的活动恢复能力和稳定性【10】。所以在术后即便没有进行手术拆线也希望患者可以进行中医推拿等康复训练。但是因为术后的伤口暂时没有完全愈合,所以推拿手法力度也不能过重,应要均匀柔和,时间也不宜过长,10-15分钟左右一次就好,每日2次,穴位也不需要过多。 方锐等【11】的研究结果显示，在TKA术后不同的阶段应分别采取不同的推拿手法:第l阶段(术后第1-7天),以传统的点按循经穴位为主;第2阶段(术后第7-14天),以传统的点按循经穴位和轻柔的按揉法、弹拨法按摩为主;第3阶段(术后第14-21天),在大腿前后侧肌肉