2023年十七项核心制度.doc

十七项核心制度 一、护士注册、执业管理制度 〔一〕严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册、执业管理。 〔二〕凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。 〔三〕必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承当护理工作。 〔四〕在岗护士的执业注册必须在有效期内。 〔五〕护士执业注册必须是在XX市注册，执业地点。绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。 〔六〕 护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。 〔七〕护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术标准的规定，严禁超范围执业。 〔八〕护士注册管理： 1.护士首次注册每年一次按规定办理； 〔1〕 具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作； 〔2〕 参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。〔3〕 身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。 2.护士再注册每五年一次按规定办理 〔1〕 从事护理工作的注册的护理人员。 〔2〕 自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。 〔3〕 认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格者。 3.护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度 〔一〕成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。 〔二〕实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。 〔三〕负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反响及整改。 〔四〕护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改良措施，反响到全院各科室。 〔五〕护理质控检查； 1.护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。 2.护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。 3.护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查工程，并进行总结和讲评。 〔六〕护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反响给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反响给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。 〔七〕科室根据存在问题和反响意见进行整改，护士长催促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。 〔八〕每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。 〔九〕护理质量检查结果作为科室进一步质量改良参数及护士长管理绩效考核重点。 三、护理查对制度 查对制度是保证患者平安，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者平安和护理工作的正常进行。 〔一〕医嘱查对制度 1.转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。 2.抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认前方可执行，并暂时保存用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 3. 整理、转抄长期医嘱执行单〔输液、注射、服药、其它治疗等〕后须经二人查对。 4.医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。 〔二〕给药查对制度 1.给药必须严格执行“三查八对、一注意〞。三查。用药前查、用药中查、用药后查。 八对。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。 2.一注意。用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。 3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 4.摆药后须经第二人认真核对前方可执行。 5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保存安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清前方可执行，并向患者解释。 〔三〕输血查对制度 1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。 2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型〔包括rh因子〕、血液成份、有无凝集反响及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。 3.输血过程中注意输血反响，输血15分钟内严密观察输血反响，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。 4.输血完毕24小时内，将血袋返回输血科〔血库〕保存备查，血袋由输血科统一处理。 〔四〕手术查对制度1.认真落实手术平安核对制度，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。 2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好“三查八对〞。 2.严格执行手术物品清点制度及手术物品术中管理制度，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。 4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准前方可翻开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，到达灭菌标准前方可使用。 5.严格执行手术标本存放、送检制度，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。 6.认真落实手术患者体位平安管理制度，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单〞上准确记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单〞上准确记录。 7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认前方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。 〔五〕消毒供给中心查对制度 1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名〔物品名〕及数量是否与科室所附单子填写内容一致。 2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。 3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械〔物品〕名称、数量、器械完好性。 4.配置各种清洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和本卷须知等。 5.装配器械包前。严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。 包装后。再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名前方能封包。 6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变色情况及监测包中的化学指示剂变色是否到达标准要求。 7.无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否到达标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。 8.发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。 9.物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。 四、分级护理制度 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记〔特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示， 二、三级护理不作标示〕。 〔一〕特别护理 病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等； 护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。 2.根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。 3.做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。 4.评估患者平安，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。 5.根据患者病情，完成根底护理〔六洁到位。口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位〕；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 6.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。 7.严格执行危重患者床旁交接班。 〔二〕一级护理 病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求： 1.每小时巡视，观察患者病情变化。 2.根据患者病情需要、定时测量生命体征。 3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药。 4.提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。 5.评估患者平安，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。 6.根据患者病情及生活自理能力，实施根底护理〔六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位〕；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。 7.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。 8.提供护理相关的健康指导和功能锻炼。 〔三〕二级护理 病情依据。病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活局部自理的患者。 护理要求： 1.每两小时巡视，观察患者病情变化。 2.根据患者病情需要，测量生命体征。 3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药。 4.根据患者病情需要，提供专科护理。 5.指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 6.协助生活局部自理患者做好根底护理，〔六洁到位。口腔、头发、手足、皮