2023年医疗质量管理制度汇编.doc

医疗质量管理制度汇编 医疗质量管理制度 XX市人民医院 前言 医院是医疗效劳的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。 按二级综合医院评审标准实施细那么〔2023年版〕的相关要求，结合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审系统，供所有医务人员查阅。请各科室组织学习，并落实到位。 规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。本制度汇编自下发之日起涉及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与安全管理委员会负责。 这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室〔设在医务科〕，并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补，使之日臻完善。 XX市人民医院医疗质量与安全管理委员会 2023年7月20日 目 录 医疗质量管理制度 5 医疗质量管理方案 6 医疗质量管理和持续改良方案 9 医疗安全〔不良〕事件报告制度 13 医疗事故防范预案 16 医疗风险防范、控制制度及工作流程 18 病历书写制度 24 住院病历环节质量与时限根本要求 25 医疗核心制度 27 一、首诊负责制度 27 二、三级医师查房制度 27 三、疑难病例讨论制度 28 四、会诊制度 28 五、危重患者抢救制度 28 六、手术分级管理制度 29 七、术前讨论制度 30 八、死亡病例讨论制度 31 九、查对制度 31 十、医生交接班制度 32 十一、新技术准入制度 33 十二、病历管理制度 33 十三、分级护理制度 34 十四、临床用血管理制度 35 十五、转院转科制度 35 十六、医患沟通制度 35 医嘱制度与执行流程 37 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 38 模糊医嘱的澄清制度与流程 39 处方制度 39 XX市人民医院执业医师管理制度 40 患者病情评估管理制度 41 抗菌药物使用管理制度 42 江西省XX市人民医院住院病历质量评分标准 45 “危急值〞报告制度 48 人员紧急替代制度 53 医师外出会诊管理制度与流程 55 XX市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程 56 XX市人民医院急诊分级分区救治管理制度 58 XX市人民医院院前急救和急诊科交接制度 59 XX市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程 60 急诊留观患者管理制度 61 急诊科收入院制度 62 急诊科病人入院制度 62 急诊预检分诊制度 63 XX市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程 63 XX市人民医院双向转诊制度 66 门诊多学科联合诊疗制度 67 出院患者随访及复诊预约制度 67 住院时间超过30天患者管理制度 68 患者知情同意告知制度 72 XX市人民医院保护病人隐私制度与措施 72 尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 73 实验性临床医疗管理制度 74 出院患者健康教育制度 75 XX市人民医院关于“患者参与医疗安全〞的规定 76 XX市人民医院县外转诊及备案管理制度 76 XX市人民医院中医三级查房制度 77 中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 77 麻醉效果评定的标准与流程 78 麻醉科术前讨论制度 79 XX市人民医院麻醉前病情评估制度 80 XX市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 82 XX市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 85 围手术期管理制度 87 急诊手术管理制度及工作流程 89 XX市人民医院手术部位标识制度与流程 91 非方案再次手术上报制度与流程 92 手术知情同意制度 95 术后患者管理制度与处理工作流程 96 重大手术报告审批制度 98 手术医师定期能力评价与再授权制度 99 手术安全核查与手术风险评估制度 102 手术报告审批制度 104 手术确认制度与工作流程 104 医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改良的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专〔兼〕职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改良组织〔例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会〕要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改良的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改良过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改良方案是全面、系统的书面方案，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规；医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改良医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强根底质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径标准对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处分为目标的，是针对医院质量管理系统持续改良为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改良工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系根底上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)根底医疗质量管理 根底医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最根本的一环。 1、制度建设：建立健全〔1〕工作制度、岗位职责；〔2〕诊疗标准操作技术、常规；〔3〕医疗流程；〔4〕医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质效劳，充分调动人员的积极性。 3、方便快捷舒适效劳，让病人满意效劳。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗效劳的提供过程与实现同时进行，很难对医疗效劳进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效劳对象是人，效劳过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否那么为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查〔特别是节假日夜班间抽查〕在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原那么上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止过失事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。 ⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 ⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 ⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理：1、单病种管理： ⑴确定临床路径及单病种管理的病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发疾病作为临床路径及单病种管理。 ⑵标准诊疗方案。 ⑶制定治愈好转率、死亡率、平均住院日、平均医疗费用。 ⑷分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗标准，治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并催促整改。 2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率〞、“入出院诊断符合率〞、“术前术后诊断符合率〞、 “治愈好转率〞、“无菌手术切口感染率〞、“医院感染发生率〞、“传染病报告率〞等重点考核内容。 二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分根底质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改良是指为提高医疗效劳质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改良中主要是改良分析，制定与落实改良方案、评价改良效果。 1、医疗质量控制的职责：〔1〕上级医〔护〕师负责对下级医〔护〕师医疗质量的催促检查与整改。 〔2〕科室主任〔护士长〕及科室质量管理小组负责对全科医疗护理