2023年定点医疗机构医保管理制度新编.docx

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反响制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1.建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科〞），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏〞，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对医疗证、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费〞的原那么。 3.药品使用需严格掌握适应症。 4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住1 2院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5.出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗工程及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由2 3医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。 3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查效劳器，确保医保系统的正常运行。 二、医院医保工作制度及管理措施 （一）、医保工作制度 1.认真贯彻执行市政府及市社保局公布的城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险各项配套政策和管理方法。不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。 2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构效劳协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3.坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。 5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。 6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。 7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。 （二）、根本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写标准，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字标准。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗工程与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。 6、医保目录内的同类药品有假设干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确. 8、保证医保网络系统运行正常，数据平安。 （三）根本医疗保险就医管理措施 1、根本医疗保险门诊就医管理措施 （1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。 （2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。 （3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写标准，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字标准。 （4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。 （5）坚决杜绝大处方、人情方、不规那么用药处方和不见病人就4 5开处方等违规行为。 （6）对处方用药有疑心的病人，请他在XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。 （7）对门诊持慢性病卡的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原那么。 （8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处分，并取消医保处方权。 （9）严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 （2023）严禁误导消费、开大处方、重复检查。 2、根本医疗保险住院管理措施 （1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具入院通知单，住院处凭入院通知单、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。 （2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与医保证、身份证相符。 （3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 （4）、住院期间医疗证必须交医院管理， （5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原那么。。 （6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 （7）、对进行和使用非医保范围的医疗效劳，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗工程患者知情同意书，以防止医保病人个人承担的费用增加。 （8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住5 6院等不标准行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处分。 3、根本医疗保险门诊慢性病管理措施 医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡〞规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。 4、特检特治审批管理措施 医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写特检、特治审批单，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批前方可进行。 5、转院转诊管理措施 （1）凡遇。①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。 （2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。 6、医疗保险使用贵重及自费药品及工程的管理措施 凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治工程： （1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。 （2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗工程患者知情同意书。 7、医疗保险管理奖惩管理方法： 7为标准医院社会医疗保险参保人就医效劳管理，提高医疗保险效劳质量，根据中华人民共和国社会保险法、城镇职工根本医疗保险暂行规定（202223）（【202223】 40号）、社会医疗保险效劳管理暂行方法（【202223】 60号）及配套管理方法和市社会保险定点医疗机构医疗效劳协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理方法如下： 一、奖励 履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，防止社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。 二、惩罚 （1）、有以下违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。 ①处方书写不符合处方管理方法规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的； ③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等； ④检查、治疗、用药等与病情不符的； ⑤对“限制使用范围〞药品，不按限制范围使用的； ⑥将可以记账的医保范围内工程由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内工程记账等； ⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的； ⑧录入的参保人根本信息、收费工程等与病历记录不相符的，或因操作不标准等引起的录入数据与实际费用不相符的。 （2）、有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。 8①发现使用非本人医保卡的人员享受根本医疗保险门诊医疗待遇，造成根本医疗保险基金损失的； ②处方药物书写、诊疗单据工程填写与录入不相符，发生以药换药行为的； ③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的； ④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的 ⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原那么，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账； ⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、以下行为属重大违规，有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行