2023年医疗质ۥ量医疗安全的核心制度.docx

天道酬勤 医疗质量、医疗平安的核心制度 门、急诊首诊负责制 一、门诊首诊负责制 门诊实行首诊负责制，不得推委病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，必要时可请有关科室会诊，再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时，那么必须负责到底，不得推委到其他科室。当门诊中觉察病人需要住院时，应及时联络床位，开出住院证。 二、急诊首诊负责制 1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。 2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进展抢救，并立即通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施前方可离开。如提早离开，在此期间发生的征询题，由首诊医师负责。 3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医疗护理部或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 三级医师负责制度 一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 二、医师三级负责制表达在查房、手术、急诊、值班、抢救、处理疑难、医疗文件书写、质量治理等方面。 三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，构成一个完好的诊疗体系。 四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，假设下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；假设下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲身查看病人即作出不实在际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；假设下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 五、假设下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进展学术讨论。 分级护理制度 分级护理共分为4级，即特别护理〔专人护理〕、一级护理、二级护理和三级护理〔一般护理〕。病人入院后，由医生按照病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士按照医嘱和标记详细落实，护士长进展催促检查。下面是不同护理级别的不同要求。 　　1、特别护理〔特护〕用大红色标记，凡病情危重或严峻手术后的病人，随时可能发生意外，需要紧密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护打算，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，亲切观察病情，记录饮食和排出物的量，进展根底护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑病人的负担才能。 　　2、一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15～30分钟巡视1次，既理解病情和治疗情况，又协助饮食起居。按照病情需要协助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指〔趾〕甲等。 　　3、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每1～2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特别需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。 　　4、三级护理是一般护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每3～4小时巡视1次。 各级护理病情按照和护理要求 住院病人由医师按照病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书标准要求)标记。 一、特别护理 (一)病情按照： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严峻外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求： 1.设专人护理，紧密观察病情，备齐急救药品，器材，随时预备抢救。 2.制定护理打算，设特别护理记录单。按照病情随时紧密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。 3.认真、细致地做好各项根底护理，严防并发症，确保病人平安。 二、一级护理 (一)病情按照： 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求： 1.绝对卧床休息，处理生活的各种需要。 2.留意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予缜密细致的护理。 3.紧密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，按照病情制定护理打算，观察用药后的反响及效果，做好各项护理记录。 4.加强根底护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 5.加强营养，鼓舞病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止穿插感染。 三、二级护理 (一)病情按照： 1.病重期急性病症消失、特别复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型前兆子痫等。 (二)护理要求： 1.卧床休息，按照病人情况，可在床上做轻度活动。 2.留意观察病情变化，进展特别治疗和用药后的反响及效果，每1～2小时巡视一次。 3.做好根底护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症 4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 四、三级护理 (一)病情按照： 1.轻症、一般慢性病、手术前检查预备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或立即出院的病人。 3.能够下床活动，生活能够自理。 (二)护理要求： 1.能够下床活动，生活能够自理。 2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。 3.催促病人恪守院规，保证休息，留意饮食，每日巡视二次。 4.对产妇进展妇幼卫生保健征询指导。 5.进展卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 病例讨论制度 一、临床病例讨论 〔一〕选择适当的住院、出院，死亡病例进展定期或不定期的临床病例讨论会。 〔二〕临床病例讨论会能够单科进展，亦可多科结合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。 〔三〕举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好预备，将有关材料加以整理，写出书面，事先发给与会人员，以便做发言预备。 〔四〕临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的征询题，并提出分析意见。会议完毕时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。 二、疑难病例讨论 凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、术前病例讨论 一般手术经主治医师决定即可，但中、大、严峻疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、本卷须知、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。 四、死亡病例讨论 〔一〕凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。 〔二〕特别及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及时单独讨论〔当日完成〕， 并报医疗护理部和院领导。 〔三〕用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进展。 〔四〕死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完好记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 会诊制度 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进展会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时精确，完好地做好会诊记录。 二、科间会诊 〔一〕门诊会诊 按照病情，假设需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持会诊单和门诊病历，直截了当前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。