2023年XX市城镇职工基本医疗保险点医疗机构管理办法.docx

XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理方法 XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理方法 第一条根据国家、省、市城镇职工根本医疗保险有关规定，制定本方法。 第二条本方法适用于本市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构的管理。本方法所称的定点医疗机构，是指经根本医疗保险统筹地区劳动保障行政部门（以下简称劳动保障行政部门）资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为城镇职工根本医疗保险参保人员提供医疗效劳的医疗机构。 第三条医疗机构的根本医疗保险效劳定点资格由劳动保障行政部门审查确认。劳动保障行政部门在资格审查确认时应遵循以下原那么： （一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医； （二）符合根本医疗保险效劳要求，方便参保人员就医； （三）有利于标准医保管理，合理控制医疗效劳费用，提高医疗效劳质量； （四）注重发挥社区卫生效劳机构的作用，促进社区医疗卫生效劳事业的开展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。 劳动保障行政部门应根据上述原那么及根本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、效劳质量以及参保人员需求变化等进行调整。 第四条经市、县（市）、区卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的以下医疗机构，可以申请定点资格： （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； （二）社区卫生效劳中心； （三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）； （四）经军队主管部门批准开展对外效劳并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构； 医疗机构的分设机构或协作医院应另行独立申请定点资格。经卫生行政部门批准设立的独立核算的社区卫生效劳站，应独立申请定点资格。 第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件： （一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构设置总体规划要求； （二）严格执行国家和省、市有关医疗卫生效劳、物价、药品监督等有关法律法规和政策； （三）建立完善的内部医疗效劳管理制度； （四）储藏药品中，列入XX省根本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）内药品品种数量占储藏药品品种总量的比例，专科医院到达60%以上，三级医疗机构到达75%以上，其它医疗机构到达80%以上； （五）已开展的医疗效劳项目中，XX省根本医疗保险医疗效劳项目目录（以下简称项目目录）内效劳项目所占比例到达70％以上； （六）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。 营利性医疗机构申请定点资格，除符合上述条件外，还应具备实际开放床位数达50张以上、正式营业一年以上、床位利用率达60%以上的条件。 第六条符合上述条件的医疗机构，可在每年的6月和12月向劳动保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件； （二）医疗机构等级证明材料及复印件； （三）科室设置材料，卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册； （四）已开展的医疗效劳项目清单，经省卫生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单及批件； （五）计算机设备及网络设备清单； （六）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、门诊每人次医疗费用、出院人数、出院者平均住院日、每出院人次医疗费用、住院每床日医疗费用等）； （七）劳动保障行政部门所需的其它材料。 第七条劳动保障行政部门在受理医疗机构的申请后，应根据定点医疗机构设置的总体规划和本方法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起60个工作日内作出是否具备定点资格确实认，并书面通知申请单位。 定点资格的有效期为3年。本方法施行前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格有效期自本方法施行之日起计算。定点资格有效期满前，医疗机构应向劳动保障行政部门提出重新确认定点资格的申请。 第八条经确认具备定点资格并要求开展根本医疗保险医疗效劳的医疗机构，应做好以下准备工作： （一）建立与根本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，并配备相应的管理人员； （二）按医保经办机构的要求建立独立的计算机管理系统，并与医保经办机构的医保计算机系统联网； （三）建立独立的数据库，对药品目录内药品、项目目录内医疗效劳项目等医保相关信息实行单独管理； （四）组织医保相关政策、业务的内部培训。 第九条医保经办机构应对医疗机构的准备工作进行检查验收。经医保经办机构验收确认具备开展医保医疗效劳条件后，医疗机构应与医保经办机构签订医疗效劳协议。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗效劳协议约定，向参保人员提供医疗保险的医疗效劳。 医疗效劳协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：医保根底管理、医疗效劳管理、药品与医疗效劳项目管理、医疗费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。医保经办机构与定点医疗机构签定医疗效劳协议后，应向劳动保障行政部门备案，劳动保障行政部门应监督双方协议履行情况。 医疗效劳协议每年签定一次。医保经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议；定点医疗机构也可决定是否与医保经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。 第十条经卫生行政部门批准设立并取得医疗机构执业许可证的社区卫生效劳站，符合以下条件的，经劳动保障行政部门审核确认后，可纳入其所属的社区卫生效劳中心的根本医疗保险结算范围，为参保人员提供根本医疗保险效劳： （一）与社区卫生效劳中心属于同一财务核算单位； （二）药品由社区卫生效劳中心统一配送； （三）工作人员由社区卫生效劳中心聘用； （四）计算机管理系统与社区卫生效劳中心联网。 参加本市城镇职工根本医疗保险的机关、企事业单位中的内部医疗机构（门诊部、卫生所、医务室等），经劳动保障行政部门核准后纳入定点范围，具体管理方法另行制定。 第十一条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗效劳协议后，定点医疗机构的名单由劳动保障行政部门向社会公布，并由医保经办机构向定点医疗机构发放统一制作的“城镇职工根本医疗保险定点医疗机构〞铜牌。 第十二条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现合并、分立、类别性质变更等情形的，应重新办理定点资格确认手续。 定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、法定代表人（负责人）和执业范围的，应在批准变更后的15个工作日内向劳动保障行政部门备案。 第十三条定点医疗机构应建立健全医保内部管理制度。二级（含）以上定点医疗机构应指定专门的科（室）管理，并配备专职人员管理医疗保险工作；其 他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。 第十四条定点医疗机构应严格执行医保药品目录及相关规定。 按规定实施药品集中招标的定点医疗机构应必须执行该政策。对临床确需使用非集中招标药品的，经向劳动保障行政部门备案后纳入根本医疗保险基金支付范围。各级卫生行政部门对定点医疗机构药品占业务收入的比例要建立考核制度，并要求定点医疗机构药品费用所占比例逐年下降。 第十五条定点医疗机构应严格执行医保项目目录及相关规定。定点医疗机构开展的医疗效劳项目属于项目目录内的，经劳动保障行政部门核准后纳入医保基金支付范围。 定点医疗机构医疗效劳项目收费标准不得高于XX省医疗效劳价格手册规定的标准，并要做好收费公示。 第十六条定点医疗机构的执业医师情况有变动的，应及时告知医保经办机构。未及时告知或未取得执业资格的医师为参保人员提供医保医疗效劳发生的费用，医疗保险基金不予支付。 第十七条定点医疗机构应加强对外配处方的管理，参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。 第十八条定点医疗机构不得以医保定点的名义从事商业广告和促销活动。第十九条定点医疗机构应加强计算机系统的管理和维护，并按要求及时、准确地向医保经办机构传输相关信息。 第二十条劳动保障行政部门和医保经办机构开展医疗保险监察、检查和调查时，定点医疗机构及相关人员应予配合，并应根据需要提供相关材料。 第二十一条定点医疗机构违反根本医疗保险有关规定的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门依据城镇职工根本医疗保险的有关规定予以处理。 定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，劳动保障行政部门应向社会公告，医疗机构被取消定点资格后，医保经办机构应收回“城镇职工根本医疗保险定点医疗机构〞铜牌。 医疗机构被取消定点资格后，劳动保障行政部门在一年内不再受理其定点资格申请。 第二十二条劳动保障行政部门应会同发改、卫生、财政等有关部门，定期或不定期地对定点医疗机构的根本医疗保险效劳管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励；对考核检查不合格的单位，由劳动保障行政部门依据城镇职工根本医疗保险的有关规定作出处理。具体考核方法另行制定。 医保定点医疗机构同时又是工伤保险、生育保险定点医疗机构的，其工伤保险、生育保险的医疗效劳情况与医疗保险一并考核。 第二十三条本方法由市劳动保障行政部门负责解释。 第8页 共8页