2023年医院二甲创建实施方案 .doc

XX医院二甲创立实施方案 XX市第三人民医院 创立二甲医院工作实施方案（草案） 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达。2023年７月１６日，卫生部副部长马晓伟在XX市召开的城乡医院对口支援工作现场会上说，将用三年时间，通过三级医院对口支援的方式，使全国的县医院到达二级甲等水平，已是二级甲等医院的，进一步提高水平。我院经过多年的开展，已具备创立二甲医院的条件，现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意〞活动，正式启动创立“二甲〞医院，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲〞）评审方案的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表〞重要思想为指导，全面落实科学开展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体发动，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面到达二级甲等医院评审新标准。通过“二甲〞医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学开展、又好又快开展。 二、目标任务 1、通过“二甲〞医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面标准医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续开展。 2、确保2023年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组，全面负责创立“二甲〞医院工作的领导、组织及协调工作。按照XX省二级综合医院评审标准，认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2023年9月前完成。 3、“二甲〞创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立“二甲〞医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反响，完成创立所需的各种相关资料。 4、设立质控办公室，负责对各实施小组质量进行持续跟踪督查，及时向医院创立领导小组反响和上报检查结果。 5、各实施小组要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大催促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 6、全院各科室在医院创立领导小组的统一部署下，成立创立工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有方案、有步骤地完本钱科室的创立方案、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。 7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层发动，营造“人人参与创立，事事关系评审〞的创二甲浓厚气氛。 8、全院党员、共青团员和各民主党派成员要在创立工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出奉献。 9、创立领导小组、创立办公室和质控办结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。 10、创立领导小组要适时向区政府创立“二甲〞领导组和卫生主管部门汇报创立二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。 四、工作步骤与要求 （一）学习发动阶段（2023年5月至2023年6月） 1、医院召开全院发动大会，进行发动部署，拟定2023年6月8日召开实施发动大会，布臵实施方案，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。 2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会XX省二级综合医院评审标准的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。 3、各实施小组要按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创立工作方案、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习XX省二级综合医院评审标准（2023年版），及医院实施方案，提高认识，深刻领会创立二级甲等医院的重要性与必要性。 4、组织局部管理干部到成功创“二甲〞的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。 （二）组织实施阶段（2023年7月至201年6月） 1、质控办要加强检查考核。各职能科室按照XX省二级综合医院评审标准（2023年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，做好自查自纠。 （1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心〞作为医院建设与开展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。 （2）严格依法执业，实施标准管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理标准与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、标准管理。 （3）加强医院管理，坚持科学民主依法决策，推行院务公开，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 （4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、平安、效劳、管理、绩效〞综合目标和“二甲〞要求认真开展质量管理活动。 （5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强根底医疗护理质量和平安管理，把缺陷管理作为最根底的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。 （6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队〞三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续开展。 （7）加强财务管理，改善根底保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤效劳社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。 （8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严〞培训、继续教育培训、住院医师标准化培训等工作，卫生技术人员三基考核人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。 （9）开展优质效劳和诚信效劳，提高效劳水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，一切为了病人，为了病人的一切，强化自律、慎独意识，标准医疗行为，改进效劳作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理效劳质量，保证医疗平安，为患者提供人性化、优质和平安的医疗效劳。 2、各科室要强化工作落实，保证创立工作措施落实到位。要对照XX省二级综合医院评审标准（2023年版），查找存在问题，认真落实实施方案与具体措施，确保达标。 （1）各科室的创立工作小组要认真组织实施创立工作方案，对照XX省二级综合医院评审标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的工程，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的工程，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或工程，要列出问题或工程的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个工程的分值。 （2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、标准化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理根底质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗平安管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。要做到行政后勤围着临床转，临床围着病人转，保证为病人提供优质的效劳。 （3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出方案、实施、控制、评价、反响、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 （4）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲〞的统一部署和安排。 3、各部门、各科室应按XX省二级综合医院评审标准（2023年版）要求，进一步标准、完善各类资料，要做到“印迹〞管理，应有详实的原始材料作支撑，作好创立汇报材料的准备。 （三）自查自纠阶段（2023年7月至2023年10月） 1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有方案的屡次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。 2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评，迎接上级评审。 3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。 4、创立办收集、整理全套达标自查资料，报医院创立领导小组。 （四）冲刺迎检阶段（2023年10月至2023年12月） 1、根据自查评分情况，对被扣分工程进行梳理，对通过的工程予以总结。 2、对没有达标的工程采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。 3、全院职工以良好的精神面貌、优质的效劳、过硬的根本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。 五、重点注意的问题及重点要求 1、XX省二级综合医院评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高医院救治能力。通过创立二甲医院，按照标准，理顺并标准各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续开展。 2、根据XX省二级综合医院评审标准（2023年版）要求，医院要杜绝一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等情况。严禁设臵帐外帐、“小金库〞、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不标准、使用过期变质失效药品、丧失病案、医生私自外出诊治病人等不良情形发生。 3、医院将创立二甲医院工作纳入综合目标管理，质控办要根据创立工作方案，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，了解工作进展情况。全院工作人员在创立工作中的表现，各科室要按照医院管理制度，严格进行考核。 4、创立工作坚持“谁主管，谁负责〞的工作责任制，科室主任是创立工作的第一责任人，按照军令状要求切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员和各民主党派成员在创立工作中要起好模范带头作用。 5、创立工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创立二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。 六、问责 1、每次督察出来的问题要限期整改，对屡次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实行戒免谈话； 2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除