2023年医院医技管理制度.docx

医院医技管理制度 标本收检及保存制度1、每天仔细核对病房送检的各类标本，发现不符合送验要求的标本应及时与病房联系补送。 2、应及时检验各类标本，对“急诊〞标本优先处理。并将结果主动报告给临床，“当日〞标本当日报告。一般标本按检验要求报告。 3、对不属于立即或当日检验的标本应别离血清后置于4度冰箱保存。以免影响结果。 4、对检验样品均应编号，重复核工业对无误后，开始检验。 5、检测后的剩余标本（除尿，粪，痰）应保24小时后再行处理，以便复测。 6、检验报告单每天登记并核对无误后发送至门诊及病房。检验报告签发审核制度1、根据室内质量控制血清测定结果判定是否发出报告。 2、认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，由操作人员、审核人员手工签全名后发出报告。 3、检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床科室取得联系，重新检查。发现检验工程以外的阳性结果应主动报告。 4、特殊、罕见的阳性结果应有两位工作人员过目（急诊除外），取得一致意见后在报告。 5、填写检验报告单要求内容完整、字迹清楚、文字表达准确易懂。 6、检验报告单必须消毒后发出。 7、发出院外的报告应由科主任审签。检验科质量管理制度1、开展医德医风教育和业务培训。 2、要有科学管理和严格的规章制度。 3、制定详细的统一操作规程。 4、专人负责本室全面质控工作。 5、做好标本测定前采样处理和测定后结果处理的质量。 6、正确使用和维护本室的仪器设备和定期检定校正仪器。 7、做好室内监控，了解监控清洁的误差情况，并采取相应的措施。 8、积极参加室内质评，对室内质评的成绩认真分析，失控工程及时检查原因，采取相应措施。检验科平安管理制度1、储存易燃易爆物品的仓库应严禁烟火，并按有关规定建立防（灭）火、防爆措施。易燃易爆物品要分类储存，搬运时轻拿轻放，仓库内要求通风良好，实行双人双锁保管。 2、实验室内的电路安装必须严格执行电器安装、维修规程，导线质量与负荷是非相符。 3、火灾的扑救。常用的泡沫来火机适用扑救油类火灾，不能扑救电气火灾。二氧化碳灭火机用于扑救设备及电气火灾。灭火器应放在方便的地方，并每年检查一次是否可用。 4、贵重仪器室应有良好的防火、防盗、防爆、防潮措施。小型贵重物品应用铁柜存放。 5、工作人员在下班前要检查各在岗位的门、窗、水、电是否平安，防盗防窃。 6、值班人员在值好业务班的同时应做好平安保卫工作，遇有重大情况或有本人未能处理的事件及时报告院总值班。急诊检验制度1、凡急诊病人凭急诊章或急诊医师鉴字，进行急诊检验。 2、工作人员应坚守岗位，收到急诊检验标本应及时迅速处理，记录标本收取和结果报告的时间，在2小时内发生检验报告。在实际工作中必须尽力缩短检测时间，尽早发出检验报告。 3、由于仪器等原因，不能及时发出报告时，应立即与临床医师取得联系，并报告科主任，及时作出处理。同时做好文字记录。 4、如有特殊病人要进行急诊范围以外的其它工程检查时，经临床医师与值班人员联系，可做特殊情况处理。 5、做好急诊检验的各项文字记录。 6、上班时应严肃认真，严格按操作规程进行检验。 7、工作需要时必需加班完成急诊检验任务。附。（急诊检验范围）血、尿、粪常规、血型、血交叉、出凝血时间、脑脊液常规、尿糖、尿酮体、血糖、尿素、酮体、二氧化碳结合力、钾、钠、氯、钙。微生物学检查急诊仅限于直接涂片染色镜检及抗酸染色等。潜血试验、凝血酶原时间测定。病理室接收标本制度 （一）病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查（常规活检）申请单和送检的标本。 （二）病理科验收人员必须： 1、同时接受同一患者的申请单和标本。 2、认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。 3、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4.认真查阅申请单的各工程是否填写清楚，包括。①患者根本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（病症和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。 5.在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、 及 号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 （三）验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 （四）以下情况的申请单和标本不予接收： 1、申请单与相关标本未同时送达病理科； 2、申请单中填写的内容与送检标本不符合； 3、标本上无有关患者姓名、科室等标志； 4、申请单内填写的字迹潦草不清； 5、申请单中漏填重要工程； 6、标本严重自溶、腐败、干涸等； 7、标本过小，不能或难以制做切片； 8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。 三、申请单和标本的编号、登记1、病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号（病理号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。 2、标本的病理号可按年编序，或连续性（不分年度）编序。 3、同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块（简称蜡块）及其切片等的病理号必须完全一致。 4、病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。 5、在病理科内移送标本时，必须确保平安，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。 三、标本的预处理标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液；对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、标准地予以剖开，以便充分固定。 四、标本的巨检、组织学取材和记录对于核验无误的标本，应按照以下程序进行操作：①肉眼检查标本（巨检）；②切取组织块（简称取材）；③将巨检和取材情况记录于活检记录单上（活检记录单印于活检申请单的反面）。病理室接收标本及发送报告登记制度一、接收标本制度1、门诊标本收取要核对好标本和送检单名字及送检部位及数量，无单或无标本者拒绝收取。收取标本后要填好患者回执单，并告知患者要凭单按时领取。 2、住院标本要接收时登记住院号，姓名及标本部位及数量，由接收者和送检者共同签字，并要求有签字具体时间。无送检单者拒绝接收。 二、发出报告单登记制度1、门诊患者凭回执单领取报告单，领取时收回回执单，无回执单者不能给发报告单，同时登记已领取报告单姓名及病理号，并由领单人签字。 2、住院报告单发出前要登记患者住院科室，住院号，病理号，并由送单人签字，临床住院部收到病理单时，由接收者签字。检验科血液入库管理制度1、配血标本送到血库后，要有专人接受标本，并检查血量、标本联号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收。 2、血库应按采供血许可证规定范围供血。特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗单位供应。 3、收到血站血液时观察血液是否有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者； 4、红细胞冰箱4℃±6℃保存一定时间（一般为二周），血浆应放在-20℃以下温度保存。检验科血液出库管理制度1、取发血人员工作时必须认真细致，责任心强，防止一切过失事故的发生，确保供血质量。 2、完善临床用血审批手续，原那么上输血申请单必须由病区以上的主任签字审核后执行。 3、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴，一人工作时要重做一次，严格遵守查对核实制度。 4、配血试验结束后，应保存病人和献血员标本，置2－6℃冰箱至少7天无意外事故发生方可丢弃。 5、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名，血型，结果，血液性质，用量等，并贴上献血号码。 6、输血申请报告单与登记簿须用正楷字逐项填写清楚，无误无漏。 7、标准a、b、o红细胞应新鲜配制，血型定型均应正、反定型。检验“危急值〞报告管理制度为加强检验“危急值〞报告的管理，保证“危急值〞及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证病人的医疗平安，杜绝病人意外发生，特制定本制度。 一、“危急值〞的报告。重点对象是各科室的危急重症患者。 1、凡“危急值〞工程到达规定的危急值时，经复查和审检后，检验人员立即采用 通知相关临床科室，并做好详细记录。 2、记录内容包括。 通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验工程、检验结果、 接听人姓名。 3、检验报告人的 ，如果5分钟内相关临床科室无人应答，可打 到相关临床科室主任或护士长，科室主任或护士长通过有关渠道通知相关医师护士回检验报告人 。 二、“危急值〞的接受1、临床科室要建立“危急值〞 记录本，统一放置 旁，方便记录，接听“危急值〞 必须是本院职工，不能是实习或进修人员。 2、接听“危急值〞 时，必须复述检验结果，核对无误后按以下内容作好完整记录： 通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验工程、检验结果、 报告人姓名。 3、护士接受“危急值〞后应立即向医生报告，经管医生或值班医生应立即在2023分钟内报告上级医生或科室主任并对病人采取相应的诊疗措施。 4、经管医生需6小时内在病程记录中记录收到的“危急值〞检验报告结果和诊疗措施。 5、临床医生和护士在接到“危急值〞后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。 三、“危急值〞报告工程的质量控制规定分析前质量控制是决定检测结果“真实准确〞的前提。任一环节的疏漏和不标准均可导致检验结果的误差，为保证检验结果真实可靠和有效，针对分析前阶段可能影响检测的各个环节采取如下措施： 1、临床医师应根据病人病情，从循证医学角度掌握急诊检验工程指针，选择最直接、最合理、最有效、最经济的检验工程提出申请，申请单填写必须字迹清楚，信息详细，否那么退回重写。 2、标本采集。护理人员根据医生医嘱正确采集标本，贴好标签，标签要求字迹清楚、工整且不易脱落，做好记录后由护理人员或护工立即送检。 3、抗凝剂的正确使用（1）血常规检测：使用edta-k2抗凝管，采集血标本2ml，充分缓和均匀，防止溶血和凝块形成。（2）凝血检测：正确采集静脉血1.8ml，参加含32%枸橼酸钠0.2ml的试管，充分缓和混匀，防止溶血和凝块形成。（3）血钾等其它生化检测，一律使用肝素抗凝管，采集静脉血2-3ml，混匀，防止溶血。（4）血气分析：用肝素湿润注射器，正确采集动脉血2ml，立即密封，充分混匀后立即送检。 4、标本的接受和处理，检验科收到标本后，做好记录，立即处理。 四、“危急值〞工程试验名称工程危急值范围备注1、全血细胞分析：白细胞计数30×1