2023年DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战.docx

天道酬勤 DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战 李雪 关键词：DRG   机遇挑战 一、DRGs的含义解释 DRGs〔Diagnosis Related Groups〕通常译为〔疾病〕诊断相关分类，是以诊断为根底，综合考虑手术操作并发症伴随年龄、性别、出院、转归等风险因素的影响，对病例进行分类和组合，综合以上风险因素将病人分为大约958个诊断相关组的医疗管理模式。本质上DRGs是一种给病人分类的方案，以病人的诊断为根底，并将病人的治疗与发生的费用相联系，进而为付费标准的制定特别是预付费的实施提供前提和根底。 二、DRGs给综合性三甲医院带来的机遇 DRG付费制度的改革作为2023年国务院批准试点的70项医改重点工作之一，首次上升为国家指导意见。作为目前世界上公认较为先进的支付医疗费用的方式，因具有以下优势而为综合性三甲医院带来机遇。 〔一〕促进分级诊疗 DRGs鼓励大医院收治重患，不鼓励收治轻症，因为难以收回本钱。另据国务院办公厅于2023年发布的关于推进分级诊疗制度建设的指导意见中“按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分析，不同级别的医疗机构承当不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程〞有关要求，二者的初衷殊途同归。 〔二〕提高医疗保障幅度 全民医保目前的核心任务是提高保障幅度，即提升报销比率，依靠DRGs制度，医疗开支能得到合理的节约，节约的费用将用来提升保障的幅度。所以实行DRGs制度有利于医疗资源的合理分配及使用，将有效提高医疗保障幅度。 〔三〕推进现代医院管理制度改革 推进现代医院管理制度改革最重要的要求是建立独立自主的用人制度、科学合理的鼓励机制，而这些都是DRGs制度实施的前提，DRGs将倒推医院进行现代医疗管理制度改革，从而更好地发扬以DRGs为代表的先进理念。另外，DRGs也将在降低平均住院日、提高临床医疗技术水平〔CMI〕和加强三甲医院学科建设方面起到一定的促进作用。 〔四〕控制药价和卫生材料消耗 实施DRGs后，由于实行“一口价〞，药品和耗材都将被计入医院本钱，继2023年8月26日辽宁省取消药品加成后，2023年12月31日又全面取消卫生材料加成，这将会促使医院采购性价比拟高的药品和材料，减少二者流通环节的消耗。 〔五〕为预付费提供根底 由于采用以定额预付的方式代替传统的按效劳工程收费的事后补偿方式，DRGs也在另一面使医院失去了自主定价权和收费权，让医院收入方针发生了根本性改变，即从最大程度地增加收入，转变为按照DRGs的规定收取费用，为预付费用的制度流程提供了前提和根底。 三、DRGs给综合性三甲医院带来的挑战及对策 〔一〕医保按病种付费，一定程度上减少医院收入来源，增加了财务风险 不合理的DRGs标准导致的超支风险由医院承当，如果DRGs标准制定的不合理，患者医疗费用必将大幅增加，因此造成医院医疗收入减少;综合性三甲医院由于收治的较多基层转诊重症患者故必将承当着相当数量的“双向转诊〞来的患者，且这类患者的治疗费用高，将直接导致医院亏损的增加;而作为医院财务管理人员，应做到以下几点：〔1〕树立“大财务〞的理财观念，完成由财务会计转变为管理会计的角色转变;〔2〕加强业务学习，深刻理解DRGs支付模式对医院经济活动所产生的影响，尤其在改革初期阶段，不断用数据为医院经济高效运营献计献策。 〔二〕需要强大的信息化系统作支撑 病案信息一般由医院端生成，病案信息中的住院病案首页包括临床、本钱等多医院部门的相关信息，需要综合临床、病案、信息、医保等多个部门的相互配合与整合。因此应用DRGs的试点医院要建立完善的信息系统，加强医院收费分类管理及药品分类维护，增加病案部门与信息技术部门的沟通与协作，并且能做到实时跟踪及有效解决数据上报过程中所出现的各种问题。 〔三〕对医生病历书写的要求 要将疾病分类编码〔ICD-10〕、手术与操作编码系统逐步统一，明确病历、病案首页书写标准，这将对病历书写的专业性提出更高的要求。 〔四〕道德风险控制 医院内部需先进行严格的自我管理和监督，防止不标准行为的产生才能自如应对外部监察。按卫生经济学中由于信息不对称所造成的道德风险理论，在DRGs支付中相关情况可能表达为病组升级〔groupcreeping〕，“撇脂效应〞〔skimming〕、分解〔不稳定〕出院等现象。病种升级，顾名思义，就是不时地将患者分入原本应分入的DRG组中复杂程度更高的组，从而获得更高的支付水平。“撇脂效应〞指依据患者可能产生的医疗本钱选择性收治病人，对适合分入相同DRG组的病人，倾向于接收病情较轻、住院时间较短的患者，就像提取奶油中的油脂，选取“精华〞患者。分解住院指本应一次完成治疗的患者，按DRGs制度应一次住院为一个大包的单位，而令患者分解住院次数，以获得第二次乃至屡次支付的行为。医院应加强对医护人员的价值观引导，防止出现相关道德风险。 〔五〕编码员要适应改革要求 DRGs的分组正确与否，直接关系到DRGs-PPS制度、医疗评价和医院管理等一系列工作开展所需的病案信息质量，因而正确、完整的ICD编码就成为病例准确入组必备的前提。所以，编码员要当好质量管控者，以保证ICD编码的准确和与完整。为此，编码员可跟随临床医生查房，补充临床医学知识，提高病案阅读及编码质量，运用先进的病案管理软件，同时借鉴国外编码员的经验，为DRG支付体系改革的持续开展提供专业的人才保障。 四、结束语 DRGs收付费将成为现代医院主要的收付费方式，开展DRGs收付费方式相关改革，要探究医保基金的筹资增长速度、医疗费用上升速度及与患者可承受范圍三者之间的关系，通过医保精算及医疗效劳本钱核算进行费用测算，并借此实现收付费双方均衡。DRGs收付费实行对公立医院来说既是机遇，又是挑战，只有医院力行合理诊疗、标准医疗行为，优化临床路径管理，才能促进医院结构化改革顺利推进。 参考文献 [1]陈新平. DRGs收付费方式改革在公立医院的应用探讨[J].中国总会计师，2023，〔8〕：26-28 . [2]陈帅，王荣，黄捷，翟谢民.浅析DRG制度改革[J].现代国企研究，2023，〔10〕：145.