2023年上思康达医院关于增设诊疗科目的请示.docx

上思康达医院关于增设诊疗科目的请示 上思康达医院2023年执业校验 检查整改报告 2023年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反响存在的问题，我院领导非常重视，于6月4日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的医疗机构执业校验审查报告书后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改方案、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改方案、实施方案报告如下： 一、医院根本建设情况 （一）存在问题。我院在根本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。 （二）原因剖析。我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来参加有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。 （三）解决方法。一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才参加的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制 1定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。 二、设置审批及执业行为管理 （一）存在问题 1、在我院执业的局部医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。 2、各科门诊日志登记不标准。 3、缺少当年度培训方案、培训记录。 （二）原因剖析 1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于2022年前和2022年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，屡次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。 个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带着下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。 2、关于各科门诊日志登记不标准的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。 3、关于缺少当年度培训方案、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训方案，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照 2制度的要求去做好全年培训方案和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。 （三）整改方案 1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。 2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。 3、完善年度培训方案，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。 三、医院管理 （一）存在问题 1、信息无专人管理，无工作总结。 2、压力容器缺使用证。 3、供应室门口消防栓缺水管袋。 4、手术室毒麻药品（杜冷丁）无领取及使用登记。 （二）原因剖析 1、科室设置缺乏，局部工作未能跟进。 2、平安意识有待加强。 （三）整改方案 1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。 2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。 3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立平安意识，加强消防知识的学习、培训。 4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。 四、医疗、预防保健管理 （一）存在问题 1、质量考核评价、反响、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。 2、病历不到达三级查房。 3、处方书写不标准，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方局部无调配、审核。 4、病历书写局部不合格。 （二）原因剖析 1、对院内感染的预防标准化缺乏认识和学习。 2、缺乏医疗法律、法规的学习。 （三）整改方案 1、对质控方面的问题，我们将作如下改进： （1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案； （3）在日常管理中做好质量考核、评价、反响、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反响，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。 （4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。 2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。 3、严格标准处方的书写，按要求使用标准的中文药物名称，不再使用不标准的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原那么的专题培训，考核合格前方能上岗；严格执行用药原那么，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。 4、狠抓病历书写问题，标准病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格前方能上岗。 这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，标准管理，改变以往不良习气，改进我们的效劳工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。以上内容，请上级领导提出珍贵指导意见。 上思康达医院2023年6月9日 第6页 共6页