2023年血液透析风险防控措施.doc

血液透析风险防控措施 　 -- 　--- 　血液透析风险的防控措施 　一、失衡综合征 　发生原因： 　血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时去除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大局部水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。 　脑缺氧。 　低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。 　防控措施： 　首次透析患者：防止短时间内快速去除大量溶质。首次透析 　血清尿素氮下降控制在 30%— 40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间〔每次透析时间控制在 2—3 小时内〕应用面积小的透析器等。 　维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析的时间等。 　二、血液透析发生高血压 　发生原因： 　由于患者对疾病认识缺乏而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋。 　失衡综合症、硬水综合症。 　水分超滤缺乏，每次透析结束没有到达目标体重。 　降压药在透析过程中被透出。 　肾素依赖型高血压。 　透析时肾上腺皮质激素分泌过多。 　防控措施： 　1) 严格限制水、 钠的摄入量， 透析间期的体重增长控制在1kg/d 　以内，盐的摄入量应小于2g/d ，同时进行充分透析。 　药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。 　加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒。 　改变透析方式，对特别严重者应中止透析。三、心力衰竭 　发生原因： 　动静脉流量过大。 　醋酸盐透析液对心血管产生不良影响。 　饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤缺乏未到达干体重或透析液中钠浓度过高。 　透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症。 　大量、快速输液、输血使循环血量增加过快。 　合并心脏器质性病变或有严重的贫血。 　防控措施： 　低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分。 　积极纠正贫血。 　注意透析中适当调整透析液浓度。 　积极控制体重增长，随时调整干体重。 　透析过程中需要大量输液或输血，那么应注意控制总量或增加透析次数。 　使用碳酸盐透析液。 　四、透析中溶血 　发生原因： 　透析液温度高于 43℃。 　透析液钠浓度过低。 　血泵或管路内外表对红细胞的机械性损伤。 　消毒液残留。 　透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高〔造成慢性溶血〕。 　异型输血。 　防控措施： 　定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵血泵松紧适宜。 　防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。 　血管路与穿刺针应配套使用。 　透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路。 　防止异型输血。 　五、透析器首次使用综合症 　发生原因： 　患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反响。 　2) 透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素-2 。 　防控措施： 　用生理盐水 1000ml 循环冲洗透析器，消除过敏原。 　选用生物相容性好的透析膜。 　透析前使用抗组织胺药物。 　六、透析器破膜 　发生原因： 　重复使用的透析器未经压力检测。 　短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。 　透析器本身质量不合格。 　复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。防控措施： 　单位时间内超滤量要适中，不可过多。 　复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。 　选用质量好的透析器。 　七、血液透析中肌肉痉挛 　发生原因： 　肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段， 多见于下 　肢。其发病机制尚不明了。过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交 　感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发生率增加。 　防控措施： 　对透析间体重增长过多患者，尽量防止过度超滤，或增加透析液钠浓度。 　透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。 　钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管，缓解痉挛病症，但长期使用并不能防止痉挛发生。 　透析前服用受体拮抗剂如哌唑嗪，可减少透析中痉挛发生率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。 　发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和 50％葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解病症。 　透析过程中活动肢体。 　持续检测血容量以调整超滤量。 　八、恶心与呕吐 　发生原因： 　低血压。 　失衡综合征的早期表现。 　首次使用综合征以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。 　防控措施： 　处理原发病因。 　防止低血压发生，必要时降低血流量延长透析时间。 　严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含量。 　适当超滤。 　必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。九、低血糖 　发生原因： 　葡萄糖的分子量为 179Dal ，为小分子物质，可通过透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丧失，可出现低血糖。 　防控措施： 　应定时定量进餐。 　酒精能直接导致低血糖，应防止酗酒和空腹饮酒。 　糖尿病患者需谨慎的调整降糖药剂量。 　糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。 　糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L 〔 70mg/dL〕，即需要补充葡 　萄糖。 　十、透析中发生休克 　发生原因： 　严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。 　防控措施： 　根据血容量的监测确定干体重，超滤总量 <体重的 6%~7%。 　做好宣传工作 , 透析间体重增长 <1Kg/日。 　透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量． 　加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。 　危重病人进行心电 SaO2监测 , 备除颤嚣、抢救药等。 　严格掌握透析适应症。 　十一、发热 　发生原因： 　多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不标准、透析液受污染等。 　透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。 　其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。防控措施： 　在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格标准操作，防止因操作引起致热源污染。 　有条件可使用一次性透析器和透析管路。 　透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 　加强透析用水及透析液监测，防止使用受污染的透析液进行透析。 　十二、透析过程中静脉肿胀 　发生原因： 　患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人躁动、操作者技术欠佳等原因造成透析过程中静脉淤血、肿胀。防控措施： 　对血管条件差者应由技术熟练的护士进行穿刺。 　透析前用热水袋保暖 〔尤其冬天〕，使血管扩张， 有利于穿刺。 　对血管纤细及静脉钙化的患者，透析开始时缓慢提高血流速度，提高间期应尽量延长，使静脉逐渐扩张。 　十三、动静脉内瘘发生血栓 　发生原因： 　患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、 着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。 　防控措施： 　内瘘术后大于 6 周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。 　动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法， 防止在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 　防止内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在 　内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔 15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵 　塞或出血。 　透析中、后期防止低血压。 　根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 　经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。 　加强对患者的宣教工作，防止在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。 　经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜 　疗妥乳霜 2~3 次 / 日。喜疗妥乳霜有抗炎、 抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。 　十四、深静脉留置导管感染 　发生原因： 　患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保存时间较长、操作频率较多等极易发生感染。防控措施： 　经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反响，并及时处理。 　活动和睡眠时防止压迫导管以防血管壁损伤。 　颈内静脉置管的患者防止洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。 　股静脉置管的患者下肢不得弯曲 90°，不得过多起床活动， 　保持局部清洁枯燥，防止伤口污染。 　用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作〔肝素冒要一次性使用〕。 　插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。 　7) 防止临时深静脉插管保存时间超过1 个月，对于永久性插管， 　应选用带袖套的静脉导管。 　十五、透析中停电或透析机短路 　发生原因： 　突然停电、透析机短路、电线老化等 　防控措施： 　血透室应双路供电。 　定期对透析机进行检修维护。十六、透析中水源中断 　发生原因： 　驱水泵发生故障、 输水管道断裂、 水源缺乏或水处理机发生障碍等。 　防控措施： 　血透室应双路供水或备有蓄水罐。 　定期维修驱水泵、输水管。 　定期对水处理机进行维护。十七、透析设备故障 　防控措施： 　透析前透析机应通过自检，自检未通过的不得使用。 　透析过程中透析机出现报警，立即查找原因及时处理，并安 　抚患者，消除紧张情绪，使机 器保持静音状态。机器正常前方可进行继续透析， 不能恢复正常的请教维修人员进行处理，仍不能恢复的立即停止透析，做好记录，并给患者另行安排继续透析治疗。 　透析设备内部及电源防止着水，电源连接紧密，防止短路。 　护士应熟知常见报警的原因及处理方法。 　透析设备维修说明书应放置在固定、醒目的位置。 　水处理机出现异常〔声音、数值〕情况，应停机检修。 　定期对水处理设备及透析机进行保养维护并记录。十八、医疗纠纷 　发生原因： 　医护人员法律意识及自我保护意识不强。 　违反医疗护理各项操作规程。 　对各项规章制度如岗位职责、查对制度、医疗安全制度等没有落实到实处。 　发生医疗纠纷时需封存那些资料等相关知识欠缺。 　在透析前向病人及家属解释不全面， 对透析风险为明确告知。 　医护人员在病人及家属面前随便议论他人、他事。 　防控措施： 　1) 加强法制观念， 增强自我保护及保护他人意识，认真学习医 　疗事故处理条例等有关的管理制度。 　不断健全并认真落实各项规章制度。 　加强证据意识，如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告之等。 　4) 抢救记录应准确、 真实，未及时书写的病历应在6h 之内追记， 　并加以注明。 　严格使用一次性透析耗材，有卫生部的报批手续，对产品的来源、去向、使用有严格的登 记制度。 　十九、医护人员针刺伤与血源感染 　发生原因： 　护士每天都要接触患者的血液、体液等污物，暴露于多种危险中，在操作中有被血源感染的潜在风险。 　处置针头及处理临床医疗废物时容易被刺伤；个人防范意识不强，工作条理性差也有关。 　防控措施： 　提高工作人员风险意识，制定血液净化护理风险预案。 　提高护士的自身素质，加强防护意识，自觉执行预防职业暴露的措施。